法治
醫(yī)?；痫w行檢查首次開展“回頭看”
2024/05/07 16:02 來源：新華社 閱讀：1.1萬
作為群眾看病就醫(yī)的“錢袋子”,，醫(yī)?；鸢踩€(wěn)定運(yùn)行事關(guān)每一位參保群眾的切身利益,。黨中央、國務(wù)院一直高度重視醫(yī)?；鸢踩鞔_要求加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管,。
為嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，近日,，國家醫(yī)療保障局聯(lián)合財(cái)政部,、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)了《2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》（以下簡稱《方案》）,，在全國范圍啟動2024年醫(yī)?；痫w行檢查工作，將重點(diǎn)檢查2022年1月1日至2023年12月31日期間醫(yī)?；鹗褂?、管理及有關(guān)內(nèi)部控制制度建設(shè)、實(shí)施等情況,。
國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹,，進(jìn)一步擴(kuò)大飛行檢查覆蓋范圍、首次開展“回頭看”抽查等舉措,，是今年飛行檢查工作的亮點(diǎn),。
飛行檢查守護(hù)醫(yī)保基金安全
醫(yī)?；鹗褂弥黧w至少包括醫(yī)保行政部門,、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及參保人四類,，其中任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題,，都可能導(dǎo)致欺詐騙保問題發(fā)生，因此,，醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢一直較為嚴(yán)峻,。
在這種情況下，開展飛行檢查工作非常必要且意義重大,。國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹,，所謂飛行檢查，是指醫(yī)療保障行政部門組織實(shí)施,，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等開展的不預(yù)先告知的現(xiàn)場監(jiān)督檢查,。
飛行檢查具有三方面特點(diǎn)，首先是“以上查下,、交叉互查”,，由被檢查地方的上一級醫(yī)保行政部門組織，采取下查一級,、不同行政區(qū)域交叉互查的方式開展,，使檢查更加客觀公正。其次,，專業(yè)化程度較高,，由醫(yī)保、財(cái)政,、衛(wèi)生健康,、中醫(yī)藥等多部門聯(lián)合組織，同時(shí)開展醫(yī)保,、醫(yī)療,、醫(yī)藥、財(cái)務(wù),、信息等多個條線的監(jiān)督檢查,，“穿透式”“深入式”程度更高。再次,，飛行檢查組內(nèi)分政策,、醫(yī)療、財(cái)務(wù),、信息等工作小組,，各小組間注重分工又密切協(xié)作，實(shí)現(xiàn)區(qū)塊化,、規(guī)?；⒓谢瘷z查,，工作效率更高,。
自2019年飛行檢查工作機(jī)制建立以來，5年間已陸續(xù)組織200多個檢查組次，在全國范圍抽查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)近500家,。同時(shí),，各省份也紛紛效仿建立起省級飛行檢查工作機(jī)制，2022年以來已抽查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)5000多家,。
國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹,，自開展飛行檢查工作以來，國家和省級飛行檢查已累計(jì)追回醫(yī)保相關(guān)資金80多億元,，產(chǎn)生了打擊欺詐騙保,、糾正違法違規(guī)行為、挽回醫(yī)?；饟p失,、強(qiáng)化高壓震懾的積極效應(yīng)，成為守護(hù)醫(yī)?；鸢踩摹袄麆Α?。
為不斷完善制度保障，規(guī)范飛行檢查工作,，推進(jìn)飛行檢查常態(tài)化,，國家醫(yī)保局制定了《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》），已于2023年5月1日起施行,?！掇k法》細(xì)化了飛行檢查適用范圍,、明確了檢查要求,、強(qiáng)化了對檢查行為的監(jiān)督管理等內(nèi)容，為依法開展醫(yī)?；痫w行檢查相關(guān)工作奠定了重要基礎(chǔ),。
范圍擴(kuò)大機(jī)構(gòu)類型全面覆蓋
在今年的飛行檢查中，相關(guān)部門進(jìn)行了多項(xiàng)創(chuàng)新,。
根據(jù)《方案》,，在今年的飛行檢查中，國家醫(yī)保局在歷年工作基礎(chǔ)上,，總結(jié)了重點(diǎn)領(lǐng)域發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬湫蛦栴}，在全國范圍組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展自查自糾,，并將自查自糾情況列為飛行檢查重點(diǎn)內(nèi)容,，重在壓實(shí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金的主體責(zé)任,。
在檢查環(huán)節(jié),，2024年國家飛行檢查在覆蓋地區(qū)和機(jī)構(gòu)方面，堅(jiān)持了地域廣覆蓋和機(jī)構(gòu)類型全覆蓋的原則。飛行檢查將實(shí)現(xiàn)全國各省全覆蓋,，并進(jìn)一步擴(kuò)大抽查城市范圍,，原則上，每個省份抽查城市數(shù)量由以往每年每省1個增加為2個,，其中各省省會城市必查,。同時(shí)，每個省份將同步檢查一定數(shù)量的公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、民營定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店,。
今年飛行檢查的一大亮點(diǎn)是首次開展“回頭看”抽查，將隨機(jī)抽取5個省,，檢查組從這些省接受過2022年及以前年度國家飛行檢查的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中,，隨機(jī)抽取1家進(jìn)行“回頭看”。
國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人指出,，這一舉措是為了避免已經(jīng)查過的機(jī)構(gòu)認(rèn)為幾年內(nèi)不會再被查,，在規(guī)范使用醫(yī)保基金方面產(chǎn)生懈怠思想,。此舉將引導(dǎo)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)把加強(qiáng)內(nèi)部管理,、規(guī)范基金使用作為主動意識和自覺行動。
聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域明確查處內(nèi)容
重復(fù)收費(fèi),、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi),、分解項(xiàng)目收費(fèi)，約占所有違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}的36%,；串換藥品、醫(yī)用耗材,、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施,，約占17%；違反診療規(guī)范過度診療,、過度檢查,，提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)，約占14%,；將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算,，約占14%……從近年來飛行檢查情況看,，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金主要集中在以上幾種情形,。
針對以往發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)問題,，2024年飛行檢查聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域，明確重點(diǎn)查處內(nèi)容。
《方案》提出,，針對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，此次飛行檢查將重點(diǎn)查處五大方面：聚焦重癥醫(yī)學(xué)、麻醉,、肺部腫瘤等領(lǐng)域,，查處違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為,，重點(diǎn)查處欺詐騙保問題,；聚焦心血管內(nèi)科、骨科,、血液凈化,、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像,、臨床檢驗(yàn)等以前年度已經(jīng)重點(diǎn)檢查并自查自糾領(lǐng)域,，檢查是否按要求自查整改；針對“回頭看”的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，重點(diǎn)關(guān)注以前年度檢查發(fā)現(xiàn)的問題是否整改到位,；聚焦藥品耗材網(wǎng)采情況，重點(diǎn)關(guān)注公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否按規(guī)定在省級集中采購平臺采購全部所需藥品耗材,；針對收治跨省異地就醫(yī)患者,，檢查是否存在違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為,。
針對定點(diǎn)零售藥店,，將重點(diǎn)查處三個方面，具體包括虛假購藥,，偽造處方或費(fèi)用清單,，空刷,、盜刷醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證；參與倒賣醫(yī)保藥品,；串換藥品,，將醫(yī)保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算,，偽造,、變造醫(yī)保藥品“進(jìn)、銷,、存”票據(jù)和賬目,。
飛行檢查現(xiàn)場檢查工作將于今年9月底前完成，此后各地要按照法律法規(guī)、政策要求,，做好國家飛行檢查移交問題的后續(xù)核查,、處理處罰和整改落實(shí)工作，不斷完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系,，織密扎牢醫(yī)保基金安全防護(hù)網(wǎng),。
本報(bào)記者 趙晨熙