法治
醫(yī)?；痫w行檢查首次開(kāi)展“回頭看”
2024/05/07 16:02 來(lái)源：新華社 閱讀：1.3萬(wàn)
作為群眾看病就醫(yī)的“錢(qián)袋子”，醫(yī)?；鸢踩€(wěn)定運(yùn)行事關(guān)每一位參保群眾的切身利益,。黨中央、國(guó)務(wù)院一直高度重視醫(yī)?；鸢踩?，明確要求加強(qiáng)醫(yī)保基金使用監(jiān)管,。
為嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為,，近日，國(guó)家醫(yī)療保障局聯(lián)合財(cái)政部,、國(guó)家衛(wèi)生健康委,、國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)了《2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《方案》），在全國(guó)范圍啟動(dòng)2024年醫(yī)?；痫w行檢查工作,，將重點(diǎn)檢查2022年1月1日至2023年12月31日期間醫(yī)保基金使用,、管理及有關(guān)內(nèi)部控制制度建設(shè),、實(shí)施等情況。
國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹,，進(jìn)一步擴(kuò)大飛行檢查覆蓋范圍、首次開(kāi)展“回頭看”抽查等舉措,，是今年飛行檢查工作的亮點(diǎn),。
飛行檢查守護(hù)醫(yī)保基金安全
醫(yī)?；鹗褂弥黧w至少包括醫(yī)保行政部門(mén),、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及參保人四類(lèi),，其中任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題,，都可能導(dǎo)致欺詐騙保問(wèn)題發(fā)生,，因此，醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢(shì)一直較為嚴(yán)峻,。
在這種情況下，開(kāi)展飛行檢查工作非常必要且意義重大,。國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹,，所謂飛行檢查，是指醫(yī)療保障行政部門(mén)組織實(shí)施,，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等開(kāi)展的不預(yù)先告知的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查,。
飛行檢查具有三方面特點(diǎn)，首先是“以上查下,、交叉互查”,，由被檢查地方的上一級(jí)醫(yī)保行政部門(mén)組織，采取下查一級(jí),、不同行政區(qū)域交叉互查的方式開(kāi)展,，使檢查更加客觀公正。其次,，專(zhuān)業(yè)化程度較高,，由醫(yī)保、財(cái)政,、衛(wèi)生健康,、中醫(yī)藥等多部門(mén)聯(lián)合組織，同時(shí)開(kāi)展醫(yī)保,、醫(yī)療,、醫(yī)藥、財(cái)務(wù),、信息等多個(gè)條線的監(jiān)督檢查,，“穿透式”“深入式”程度更高。再次,，飛行檢查組內(nèi)分政策,、醫(yī)療、財(cái)務(wù),、信息等工作小組,，各小組間注重分工又密切協(xié)作，實(shí)現(xiàn)區(qū)塊化,、規(guī)?；⒓谢瘷z查,，工作效率更高,。
自2019年飛行檢查工作機(jī)制建立以來(lái),，5年間已陸續(xù)組織200多個(gè)檢查組次，在全國(guó)范圍抽查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)近500家,。同時(shí),，各省份也紛紛效仿建立起省級(jí)飛行檢查工作機(jī)制，2022年以來(lái)已抽查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)5000多家,。
國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹,，自開(kāi)展飛行檢查工作以來(lái)，國(guó)家和省級(jí)飛行檢查已累計(jì)追回醫(yī)保相關(guān)資金80多億元,，產(chǎn)生了打擊欺詐騙保,、糾正違法違規(guī)行為、挽回醫(yī)?；饟p失,、強(qiáng)化高壓震懾的積極效應(yīng)，成為守護(hù)醫(yī)?；鸢踩摹袄麆Α?。
為不斷完善制度保障，規(guī)范飛行檢查工作,，推進(jìn)飛行檢查常態(tài)化,，國(guó)家醫(yī)保局制定了《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》），已于2023年5月1日起施行,?！掇k法》細(xì)化了飛行檢查適用范圍、明確了檢查要求,、強(qiáng)化了對(duì)檢查行為的監(jiān)督管理等內(nèi)容,，為依法開(kāi)展醫(yī)保基金飛行檢查相關(guān)工作奠定了重要基礎(chǔ),。
范圍擴(kuò)大機(jī)構(gòu)類(lèi)型全面覆蓋
在今年的飛行檢查中,，相關(guān)部門(mén)進(jìn)行了多項(xiàng)創(chuàng)新。
根據(jù)《方案》,，在今年的飛行檢查中,，國(guó)家醫(yī)保局在歷年工作基礎(chǔ)上，總結(jié)了重點(diǎn)領(lǐng)域發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬湫蛦?wèn)題,，在全國(guó)范圍組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展自查自糾，并將自查自糾情況列為飛行檢查重點(diǎn)內(nèi)容,，重在壓實(shí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金的主體責(zé)任,。
在檢查環(huán)節(jié),，2024年國(guó)家飛行檢查在覆蓋地區(qū)和機(jī)構(gòu)方面,，堅(jiān)持了地域廣覆蓋和機(jī)構(gòu)類(lèi)型全覆蓋的原則。飛行檢查將實(shí)現(xiàn)全國(guó)各省全覆蓋,，并進(jìn)一步擴(kuò)大抽查城市范圍,，原則上，每個(gè)省份抽查城市數(shù)量由以往每年每省1個(gè)增加為2個(gè),，其中各省省會(huì)城市必查,。同時(shí)，每個(gè)省份將同步檢查一定數(shù)量的公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、民營(yíng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店,。
今年飛行檢查的一大亮點(diǎn)是首次開(kāi)展“回頭看”抽查，將隨機(jī)抽取5個(gè)省,，檢查組從這些省接受過(guò)2022年及以前年度國(guó)家飛行檢查的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中,，隨機(jī)抽取1家進(jìn)行“回頭看”。
國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人指出,，這一舉措是為了避免已經(jīng)查過(guò)的機(jī)構(gòu)認(rèn)為幾年內(nèi)不會(huì)再被查,，在規(guī)范使用醫(yī)保基金方面產(chǎn)生懈怠思想,。此舉將引導(dǎo)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)把加強(qiáng)內(nèi)部管理,、規(guī)范基金使用作為主動(dòng)意識(shí)和自覺(jué)行動(dòng)。
聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域明確查處內(nèi)容
重復(fù)收費(fèi),、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi),、分解項(xiàng)目收費(fèi)，約占所有違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐?wèn)題的36%,；串換藥品、醫(yī)用耗材,、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施,，約占17%；違反診療規(guī)范過(guò)度診療,、過(guò)度檢查,，提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)，約占14%,；將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算,，約占14%……從近年來(lái)飛行檢查情況看,，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金主要集中在以上幾種情形,。
針對(duì)以往發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)問(wèn)題,，2024年飛行檢查聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域,，明確重點(diǎn)查處內(nèi)容。
《方案》提出,，針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，此次飛行檢查將重點(diǎn)查處五大方面：聚焦重癥醫(yī)學(xué)、麻醉,、肺部腫瘤等領(lǐng)域,，查處違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為,，重點(diǎn)查處欺詐騙保問(wèn)題,；聚焦心血管內(nèi)科、骨科,、血液凈化,、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像,、臨床檢驗(yàn)等以前年度已經(jīng)重點(diǎn)檢查并自查自糾領(lǐng)域,，檢查是否按要求自查整改；針對(duì)“回頭看”的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，重點(diǎn)關(guān)注以前年度檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題是否整改到位,；聚焦藥品耗材網(wǎng)采情況，重點(diǎn)關(guān)注公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否按規(guī)定在省級(jí)集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)全部所需藥品耗材,；針對(duì)收治跨省異地就醫(yī)患者，檢查是否存在違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?。
針對(duì)定點(diǎn)零售藥店,，將重點(diǎn)查處三個(gè)方面，具體包括虛假購(gòu)藥,，偽造處方或費(fèi)用清單,，空刷,、盜刷醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證,；參與倒賣(mài)醫(yī)保藥品；串換藥品，將醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜乃幤坊蚱渌唐反畵Q成醫(yī)保藥品進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，偽造,、變?cè)灬t(yī)保藥品“進(jìn),、銷(xiāo)、存”票據(jù)和賬目,。
飛行檢查現(xiàn)場(chǎng)檢查工作將于今年9月底前完成,，此后各地要按照法律法規(guī)、政策要求,，做好國(guó)家飛行檢查移交問(wèn)題的后續(xù)核查、處理處罰和整改落實(shí)工作,，不斷完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系,，織密扎牢醫(yī)保基金安全防護(hù)網(wǎng),。
本報(bào)記者 趙晨熙