法治
醫(yī)保基金飛行檢查首次開展“回頭看”
2024/05/07 16:02 來源：新華社 閱讀：1.3萬
作為群眾看病就醫(yī)的“錢袋子”，醫(yī)?；鸢踩€(wěn)定運行事關(guān)每一位參保群眾的切身利益,。黨中央、國務(wù)院一直高度重視醫(yī)?；鸢踩?，明確要求加強醫(yī)保基金使用監(jiān)管。
為嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為,，近日,，國家醫(yī)療保障局聯(lián)合財政部、國家衛(wèi)生健康委,、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)了《2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》（以下簡稱《方案》）,，在全國范圍啟動2024年醫(yī)保基金飛行檢查工作,，將重點檢查2022年1月1日至2023年12月31日期間醫(yī)?；鹗褂谩⒐芾砑坝嘘P(guān)內(nèi)部控制制度建設(shè),、實施等情況,。
國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，進一步擴大飛行檢查覆蓋范圍,、首次開展“回頭看”抽查等舉措,，是今年飛行檢查工作的亮點。
飛行檢查守護醫(yī)?；鸢踩?/strong>
醫(yī)?；鹗褂弥黧w至少包括醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu),、定點醫(yī)藥機構(gòu)及參保人四類,，其中任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都可能導(dǎo)致欺詐騙保問題發(fā)生,，因此,，醫(yī)保基金監(jiān)管形勢一直較為嚴(yán)峻,。
在這種情況下,，開展飛行檢查工作非常必要且意義重大。國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹,，所謂飛行檢查,，是指醫(yī)療保障行政部門組織實施，對定點醫(yī)藥機構(gòu)等開展的不預(yù)先告知的現(xiàn)場監(jiān)督檢查,。
飛行檢查具有三方面特點,，首先是“以上查下、交叉互查”,，由被檢查地方的上一級醫(yī)保行政部門組織,，采取下查一級、不同行政區(qū)域交叉互查的方式開展,，使檢查更加客觀公正,。其次,，專業(yè)化程度較高，由醫(yī)保,、財政,、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥等多部門聯(lián)合組織,，同時開展醫(yī)保,、醫(yī)療、醫(yī)藥,、財務(wù),、信息等多個條線的監(jiān)督檢查，“穿透式”“深入式”程度更高,。再次,，飛行檢查組內(nèi)分政策、醫(yī)療,、財務(wù),、信息等工作小組，各小組間注重分工又密切協(xié)作,，實現(xiàn)區(qū)塊化,、規(guī)模化,、集中化檢查,，工作效率更高。
自2019年飛行檢查工作機制建立以來,，5年間已陸續(xù)組織200多個檢查組次,，在全國范圍抽查定點醫(yī)藥機構(gòu)近500家。同時,，各省份也紛紛效仿建立起省級飛行檢查工作機制，2022年以來已抽查定點醫(yī)藥機構(gòu)5000多家,。
國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹,，自開展飛行檢查工作以來，國家和省級飛行檢查已累計追回醫(yī)保相關(guān)資金80多億元,，產(chǎn)生了打擊欺詐騙保,、糾正違法違規(guī)行為、挽回醫(yī)?；饟p失,、強化高壓震懾的積極效應(yīng)，成為守護醫(yī)?；鸢踩摹袄麆Α?。
為不斷完善制度保障,，規(guī)范飛行檢查工作，推進飛行檢查常態(tài)化,，國家醫(yī)保局制定了《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）,，已于2023年5月1日起施行?！掇k法》細(xì)化了飛行檢查適用范圍,、明確了檢查要求、強化了對檢查行為的監(jiān)督管理等內(nèi)容,，為依法開展醫(yī)?；痫w行檢查相關(guān)工作奠定了重要基礎(chǔ)。
范圍擴大機構(gòu)類型全面覆蓋
在今年的飛行檢查中,，相關(guān)部門進行了多項創(chuàng)新,。
根據(jù)《方案》，在今年的飛行檢查中,，國家醫(yī)保局在歷年工作基礎(chǔ)上,，總結(jié)了重點領(lǐng)域發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型問題,，在全國范圍組織定點醫(yī)療機構(gòu)開展自查自糾,，并將自查自糾情況列為飛行檢查重點內(nèi)容，重在壓實定點機構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鸬闹黧w責(zé)任,。
在檢查環(huán)節(jié)，2024年國家飛行檢查在覆蓋地區(qū)和機構(gòu)方面,，堅持了地域廣覆蓋和機構(gòu)類型全覆蓋的原則,。飛行檢查將實現(xiàn)全國各省全覆蓋，并進一步擴大抽查城市范圍,，原則上,，每個省份抽查城市數(shù)量由以往每年每省1個增加為2個，其中各省省會城市必查,。同時,，每個省份將同步檢查一定數(shù)量的公立定點醫(yī)療機構(gòu)、民營定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店,。
今年飛行檢查的一大亮點是首次開展“回頭看”抽查,，將隨機抽取5個省，檢查組從這些省接受過2022年及以前年度國家飛行檢查的定點醫(yī)療機構(gòu)中,，隨機抽取1家進行“回頭看”,。
國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人指出，這一舉措是為了避免已經(jīng)查過的機構(gòu)認(rèn)為幾年內(nèi)不會再被查,，在規(guī)范使用醫(yī)?；鸱矫娈a(chǎn)生懈怠思想,。此舉將引導(dǎo)定點機構(gòu)把加強內(nèi)部管理、規(guī)范基金使用作為主動意識和自覺行動,。
聚焦重點領(lǐng)域明確查處內(nèi)容
重復(fù)收費,、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費,，約占所有違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}的36%；串換藥品,、醫(yī)用耗材,、診療項目和服務(wù)設(shè)施，約占17%,；違反診療規(guī)范過度診療,、過度檢查，提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù),，約占14%,；將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算,，約占14%……從近年來飛行檢查情況看，定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹬饕性谝陨蠋追N情形,。
針對以往發(fā)現(xiàn)的重點問題，2024年飛行檢查聚焦重點領(lǐng)域,，明確重點查處內(nèi)容,。
《方案》提出，針對定點醫(yī)療機構(gòu),，此次飛行檢查將重點查處五大方面：聚焦重癥醫(yī)學(xué),、麻醉、肺部腫瘤等領(lǐng)域,，查處違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椋攸c查處欺詐騙保問題,；聚焦心血管內(nèi)科、骨科,、血液凈化,、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像,、臨床檢驗等以前年度已經(jīng)重點檢查并自查自糾領(lǐng)域,，檢查是否按要求自查整改,；針對“回頭看”的定點醫(yī)療機構(gòu)，重點關(guān)注以前年度檢查發(fā)現(xiàn)的問題是否整改到位,；聚焦藥品耗材網(wǎng)采情況,，重點關(guān)注公立醫(yī)療機構(gòu)是否按規(guī)定在省級集中采購平臺采購全部所需藥品耗材；針對收治跨省異地就醫(yī)患者,，檢查是否存在違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨椤?/span>
針對定點零售藥店,，將重點查處三個方面,，具體包括虛假購藥，偽造處方或費用清單,，空刷,、盜刷醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證,；參與倒賣醫(yī)保藥品,；串換藥品，將醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜乃幤坊蚱渌唐反畵Q成醫(yī)保藥品進行醫(yī)保結(jié)算,，偽造、變造醫(yī)保藥品“進,、銷,、存”票據(jù)和賬目。
飛行檢查現(xiàn)場檢查工作將于今年9月底前完成,，此后各地要按照法律法規(guī),、政策要求，做好國家飛行檢查移交問題的后續(xù)核查,、處理處罰和整改落實工作,，不斷完善醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系,，織密扎牢醫(yī)?；鸢踩雷o網(wǎng)。
本報記者 趙晨熙