健康
新版醫(yī)保目錄藥品增至3088種
2024/07/26 14:52 來源：北京青年報 閱讀：1.3萬
7月25日,，市十六屆人大常委會第十一次會議召開,，會議聽取了市政府關(guān)于醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理情況的報告及市人大社會委的意見和建議,。近年來，本市醫(yī)?；鹗罩б?guī)模不斷擴大,，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金總體保持穩(wěn)定,，統(tǒng)籌基金實現(xiàn)結(jié)余,，截至2023年底，本市基本醫(yī)保覆蓋2058.8萬人,。本市正縱深推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管，強化基金監(jiān)管高壓態(tài)勢,，守好群眾“救命錢”,。2023年，拒付或追回定點醫(yī)藥機構(gòu)不合理支出2.46億元,，對111家定點醫(yī)藥機構(gòu)和1444名參保人違法違規(guī)行為進行查處,，處罰金185.85萬元,。
新版醫(yī)保目錄藥品增至3088種
受市人民政府委托，會上,，市醫(yī)保局局長馬繼業(yè)作“醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理情況”有關(guān)工作情況報告,。報告指出，目前,，本市建立了以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為主體,，大病保險為補充，醫(yī)療救助為托底,，輔之以企業(yè)補充醫(yī)療,、商業(yè)保險，覆蓋全民的多層次醫(yī)療保障體系,。其中，基本醫(yī)療保險發(fā)揮主體作用,。門診在職職工基本醫(yī)保報銷70%,、退休人員85%、社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)提高至90%,；住院在職職工85%以上,、退休人員90%以上，最高可達99.1%,。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保門診50%以上,，住院75%以上，最高可達80%,。截至2023年底,，基本醫(yī)保覆蓋2058.8萬人。
本市持續(xù)研究醫(yī)保生育支持措施,，落實領(lǐng)取失業(yè)保險金人員參加生育保險及享受生育保險待遇,，2023年將16項治療性輔助生殖技術(shù)項目納入基本醫(yī)保報銷范圍。
強化醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整,，新版藥品總數(shù)增至3088種,，今年本市將1252種乙類藥品在社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)按甲類藥品報銷，切實減輕參保人員負擔,。目前,，本市醫(yī)保待遇保障水平居全國前列。
值得一提的是,，2023年,，本市大病醫(yī)療保障惠及6萬人，基金支付7.9億元,，本市醫(yī)療救助10萬人,，為社會救助對象減輕負擔4.3億元,。
查處111家定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)行為
醫(yī)保基金監(jiān)管方面的力度在持續(xù)加大,。2023年,，本市曝光違法違規(guī)案例1140例，強化警示教育,，引導(dǎo)社會各方遵法守法,，營造守護基金安全氛圍。監(jiān)管機制不斷健全,，強化制度保障,，出臺醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為行政處理實施辦法，完善行政處罰自由裁量制度,，首創(chuàng)醫(yī)保領(lǐng)域“輕微免罰首違慎罰”制度,，建立社會監(jiān)督員制度，舉報獎勵標準提高至20萬元,。
打擊欺詐騙保也更加有力,。報告指出，本市綜合運用日常監(jiān)管,、自查自糾,、抽查復(fù)查、專項整治,、飛行檢查等多種形式,，強化基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，守好群眾“救命錢”,。完善定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理,，本市現(xiàn)有定點醫(yī)藥機構(gòu)5744家，堅持年度全市定點醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)督檢查全覆蓋,，聚焦醫(yī)保費用發(fā)生金額排名靠前的重點藥品,，骨科、血液凈化,、檢查檢驗,、康復(fù)理療等重點領(lǐng)域，重點違法違規(guī)行為,，開展專項整治行動,。
2023年，拒付或追回定點醫(yī)藥機構(gòu)不合理支出2.46億元,，對111家定點醫(yī)藥機構(gòu)和1444名參保人違法違規(guī)行為進行查處,，處罰金185.85萬元。做好醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治工作,，14件市級協(xié)作機制專班問題線索均已辦結(jié),。
異地在京直接結(jié)算5061.74萬人次
隨著服務(wù)持續(xù)升級,，醫(yī)保服務(wù)更加便民利民，增加群眾獲得感,。報告指出,，本市拓展了參保患者用藥購藥渠道,，開展國家談判藥品“雙通道”管理試點工作,，參保人員可憑醫(yī)生開具的外配處方到協(xié)議藥店購買國談藥，實現(xiàn)處方流轉(zhuǎn),、藥品購買,、醫(yī)保結(jié)算全線貫通，483種國談藥可用可及,。
醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)提質(zhì)增效,，讓數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑腿,。簡化異地就醫(yī)備案流程,，線上辦理自助備案立即生效，京津冀區(qū)域內(nèi)異地就醫(yī)視同備案,。異地直接結(jié)算工作取得積極成效，住院,、普通門診異地直接結(jié)算全覆蓋,，900余家定點醫(yī)院開通門診慢特病異地直接結(jié)算，1400余家定點藥店開通異地直接結(jié)算,。截至目前,，異地在京直接結(jié)算5061.74萬人次，醫(yī)療費用2096.96億元,；本市參保人員京外直接結(jié)算1439.35萬人次,，醫(yī)療費用97.63億元。
“互聯(lián)網(wǎng)+”推動健康服務(wù)更加優(yōu)質(zhì)可及,。本市151家醫(yī)院實現(xiàn)預(yù)約掛號,、門診繳費等醫(yī)保費用全流程線上支付。7月1日起,，本市447家定點藥店開展非處方藥品線上支付試點,，參保人通過京東、美團平臺線上購藥,，個人賬戶資金線上支付,，購藥更加惠民便民。
聚焦重癥醫(yī)學等重點領(lǐng)域開展飛檢
關(guān)于下一步工作,，報告指出,，在醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面，本市將繼續(xù)保持高壓態(tài)勢,。強化立體監(jiān)管格局,，在做實日常監(jiān)管的同時，深化綜合監(jiān)管,，聚焦重癥醫(yī)學,、麻醉、肺部腫瘤等重點領(lǐng)域,，開展本市飛檢,，實現(xiàn)各區(qū)全覆蓋。本市也將不斷創(chuàng)新基金監(jiān)管方式,，加強智能審核,，持續(xù)完善醫(yī)保基金智能審核知識庫和智能監(jiān)管規(guī)則庫,，打造事前,、事中、事后全鏈條監(jiān)管,。
未來,，醫(yī)保信息化水平將持續(xù)提升。其中,，本市將全速推動醫(yī)保移動支付擴面,，推進“京通”小程序及醫(yī)院自有應(yīng)用醫(yī)保移動支付擴面、京津冀異地醫(yī)保移動支付試點,、社區(qū)服務(wù)中心醫(yī)保移動支付試點,、個人賬戶非處方藥品線上購藥等各項工作。探索醫(yī)保領(lǐng)域大模型應(yīng)用試點落地試運行,，提升醫(yī)保領(lǐng)域人工智能應(yīng)用水平,。加強藥品追溯碼應(yīng)用，推動醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)管突破進展,。落實民生卡“多卡合一”醫(yī)保用卡環(huán)境改造,，配合市人力資源社會保障局開展全面換發(fā)工作。
醫(yī)保服務(wù)也將更加精細化,。比如,，本市將推進醫(yī)療收費電子票據(jù)上線及管理，減少人工窗口,、自助機排隊打印紙質(zhì)票據(jù)時間,。推進醫(yī)保領(lǐng)域“高效辦成一件事”，做好新生兒出生一件事及生育津貼免申即享工作。擴大跨省直接結(jié)算病種范圍和跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)覆蓋范圍,。研究異地就醫(yī)費用支付方式改革思路,。深化個人賬戶功能，實現(xiàn)出院環(huán)節(jié)在線使用個賬結(jié)算,，開展京津冀個賬“秒到賬”及全國跨統(tǒng)籌地共濟試點,。
開展慢病患者門診按人頭付費試點
未來，醫(yī)保事業(yè)改革也將持續(xù)深化,。報告指出,，本市將推進疾病診斷相關(guān)分組付費改革（DRG）擴面，把符合條件的二級及以上醫(yī)療機構(gòu)納入實際付費范圍,。選取部分緊密型醫(yī)聯(lián)體,，開展糖尿病、高血壓等慢性病患者門診按人頭付費試點,。在推動醫(yī)保目錄規(guī)范管理方面,，將繼續(xù)完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理工作。
下一步,，本市將縱深推進醫(yī)藥集中帶量采購,。常態(tài)化做好藥品集采擴面成果落地實施和到期接續(xù)工作，平穩(wěn)落地實施國家組織第十批藥品集中帶量采購中選結(jié)果,，完成省級藥品集采任務(wù),，實現(xiàn)集采藥品數(shù)累計達到500個以上目標。有序推進國家組織人工晶體及運動醫(yī)學類耗材帶量采購,，人工關(guān)節(jié),、口腔種植體續(xù)簽工作。積極參加省際聯(lián)盟醫(yī)用耗材帶量采購,，開展京津冀“3+N”聯(lián)盟起搏器,、骨科創(chuàng)傷等六類醫(yī)用耗材中選產(chǎn)品集中帶量采購工作,，進一步擴大醫(yī)用耗材帶量采購范圍,。三是按照“全國一盤棋”要求，持續(xù)開展掛網(wǎng)藥品價格治理工作,。
建議
完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付政策
醫(yī)?；鹗玛P(guān)廣大人民群眾的切身利益，關(guān)乎醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展,。市人大社會建設(shè)委員會認為,，近年來，本市持續(xù)推動醫(yī)保改革走向縱深,，多層次醫(yī)療保障體系基本形成,，醫(yī)保基金運行總體平穩(wěn)、安全,，人民群眾對醫(yī)保服務(wù)的獲得感不斷增強,。不過，目前本市在醫(yī)療保障方面面臨著一些新情況新問題,，與人民群眾日益增長的健康需求相比,，還存在薄弱環(huán)節(jié)，包括醫(yī)?；鸬氖褂每冃в写岣?，醫(yī)保改革措施需要繼續(xù)深化，醫(yī)保便民利民服務(wù)還有差距,，醫(yī)?；鸨O(jiān)管還要加強。針對上述問題,，市人大社會建設(shè)委員會給出了相關(guān)建議,。
關(guān)于醫(yī)保基金的使用績效,，市人大社會建設(shè)委員會指出,，目前基金的績效考核指標較為單一，主要集中在收支結(jié)余,、預(yù)算執(zhí)行進度上,，對于基金保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率,、能負擔的醫(yī)療服務(wù)考慮得還不充分,。使用分配不均衡，基金對三級醫(yī)療機構(gòu)支出占主導(dǎo),，基層醫(yī)療機構(gòu)占比較低,。隨著本市人口老齡化不斷加劇，城鄉(xiāng)居民“一老一小”醫(yī)?；鹬С霾粩嘣鲩L,，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收支平衡壓力較大,。醫(yī)保改革措施也需要繼續(xù)深化,，集中帶量采購政策落實方面，有的集中帶量采購藥品和耗材存在供貨不及時等問題,。此外,，醫(yī)保支付方式對救治疑難重癥激勵機制有待更加完善，醫(yī)保政策支持創(chuàng)新醫(yī)藥發(fā)展的措施還需加強,。
市人大社會建設(shè)委員會建議,，要繼續(xù)以人民健康為中心，深入推進“三醫(yī)”聯(lián)動。加強集采執(zhí)行過程的精細化管理,，健全供貨保障機制,，做好供應(yīng)配送，及時滿足醫(yī)療機構(gòu)需求,，健全醫(yī)療機構(gòu)和中選企業(yè)意見征求機制,。進一步推進醫(yī)保支付方式改革，優(yōu)化疾病分組和分值權(quán)重設(shè)置,，完善“特病單議”政策,，促進醫(yī)療機構(gòu)主動控制不合理成本、科學診療,，提高基金使用效率,。支持創(chuàng)新醫(yī)藥發(fā)展，鼓勵新藥新技術(shù)研發(fā)創(chuàng)新,，加強仿制藥質(zhì)量和療效的監(jiān)督評價,，健全以實際診療效果為導(dǎo)向的評估機制。加大醫(yī)保對醫(yī)藥企業(yè)研發(fā)創(chuàng)新支持力度,，優(yōu)化新項目,、新技術(shù)準入流程，加快推動創(chuàng)新醫(yī)藥產(chǎn)品服務(wù)投入臨床使用,，完善基本醫(yī)保,、商業(yè)保險等多方共付體系。
聚焦群眾需求,，要持續(xù)提升醫(yī)保便民服務(wù)水平,。市人大社會建設(shè)委員會建議，要發(fā)揮醫(yī)保促進分級診療的功能,，加大對基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保政策支持,，加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容下沉和區(qū)域均衡布局，支持家庭醫(yī)生上門服務(wù),，促進醫(yī)療保障和疾病預(yù)防工作融合,。推進長處方政策實施，加強醫(yī)聯(lián)體內(nèi)慢性病患者用藥銜接,，建立長處方激勵約束機制,，對基層醫(yī)療機構(gòu)予以合理支持,。加快推進互聯(lián)網(wǎng)診療和醫(yī)保移動支付,，完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付政策，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)為行動不便的參保人員提供送藥上門服務(wù),。（記者 蔣若靜）