健康
打著保險(xiǎn)幌子賣藥 起底短期健康險(xiǎn)亂象
2024/08/08 10:11 來(lái)源：中國(guó)證券報(bào) 閱讀：1.3萬(wàn)
名為投保,，實(shí)為買藥,，消費(fèi)者表面上購(gòu)買的是短期健康險(xiǎn),，實(shí)際上卻是借由保險(xiǎn)通道用優(yōu)惠價(jià)格購(gòu)買藥品,。這樣的偽創(chuàng)新保險(xiǎn)產(chǎn)品已經(jīng)受到監(jiān)管關(guān)注,。近日,，監(jiān)管部門下發(fā)通知，要求開展財(cái)險(xiǎn)領(lǐng)域短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)自查工作,。
保險(xiǎn)公司通過(guò)與相關(guān)機(jī)構(gòu)合作,，將特定藥品的藥費(fèi)轉(zhuǎn)化成保費(fèi)的銷售行為，在業(yè)內(nèi)被稱為“藥轉(zhuǎn)?！?。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，藥轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)相關(guān)的短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品其實(shí)是一種偽保險(xiǎn),，其承保對(duì)象為已確診疾病的患者,，這種既定確診的投保模式，不符合最基本的保險(xiǎn)原理,。在運(yùn)行過(guò)程中,，保險(xiǎn)公司充當(dāng)支付通道，無(wú)法控制相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),。
被異化的短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)
短期健康險(xiǎn),，是指保險(xiǎn)公司向個(gè)人銷售的保險(xiǎn)期間為一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)。部分保險(xiǎn)公司在開展短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)過(guò)程中,，出現(xiàn)了藥轉(zhuǎn)保這一不合規(guī)的現(xiàn)象,。
“藥轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù),，通俗來(lái)講是保險(xiǎn)公司通過(guò)與第三方合作的形式，將特定藥品的藥費(fèi)包裝成保險(xiǎn)產(chǎn)品,，銷售給有買藥需求的消費(fèi)者,。表面上看，消費(fèi)者投保的是醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品,，但實(shí)際上保費(fèi)可能就是藥費(fèi),，消費(fèi)者在購(gòu)藥時(shí)可以獲得一定的優(yōu)惠,，保險(xiǎn)公司在這一過(guò)程中充當(dāng)了藥品銷售的支付通道方,。”某資深保險(xiǎn)業(yè)人士說(shuō),。
中國(guó)精算師協(xié)會(huì)創(chuàng)始會(huì)員徐昱琛告訴記者,，普通短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品保費(fèi)較低，在幾百元左右,，但藥轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)產(chǎn)品保費(fèi)較高,，與相應(yīng)的藥品價(jià)格有關(guān)。另外,，兩者的等待期也不同,，普通短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品等待期較長(zhǎng)，一般在30天左右,，藥轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)產(chǎn)品一般等待期很短或沒(méi)有等待期,，客戶投保相關(guān)產(chǎn)品，很快就能獲得理賠,。
近年來(lái),，監(jiān)管部門已關(guān)注到短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)中的不合規(guī)現(xiàn)象，并連續(xù)三年下發(fā)通知進(jìn)行整治,。2022年8月,、2023年11月，監(jiān)管部門發(fā)布過(guò)關(guān)于藥轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)存在問(wèn)題及風(fēng)險(xiǎn)通報(bào)等,。今年7月底,，監(jiān)管部門下發(fā)《關(guān)于開展短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)自查工作的通知》，對(duì)相關(guān)問(wèn)題再次進(jìn)行規(guī)范,。
據(jù)悉,，監(jiān)管部門在開展現(xiàn)場(chǎng)檢查及數(shù)據(jù)延伸排查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)一些財(cái)險(xiǎn)公司在“保險(xiǎn)+醫(yī)藥”合作過(guò)程中,，通過(guò)團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承保了確定將發(fā)生的,、損失程度確定的既往病醫(yī)藥支出，使財(cái)險(xiǎn)公司實(shí)質(zhì)成為有關(guān)機(jī)構(gòu)給患者發(fā)放購(gòu)藥補(bǔ)貼,、促銷藥品并獲得銷售提成的通道方,。
此外,，一些財(cái)險(xiǎn)公司通過(guò)調(diào)整等待期設(shè)置、人為調(diào)整理賠發(fā)生等方式,，營(yíng)造保險(xiǎn)公司承保的被保險(xiǎn)人保費(fèi)收入與藥品開支不同,、部分被保險(xiǎn)人不出險(xiǎn)等表面看起來(lái)符合保險(xiǎn)射幸原理的假象，違規(guī)行為更加隱蔽,。
“監(jiān)管此次提到的‘團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)’,，其實(shí)是部分保險(xiǎn)公司在原來(lái)藥轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)基礎(chǔ)上做了一些調(diào)整，本質(zhì)上相當(dāng)于團(tuán)購(gòu)了買藥打折卡,?！睂?duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)創(chuàng)新與風(fēng)險(xiǎn)管理研究中心副主任龍格表示。
利益相關(guān)方有利可圖
盡管監(jiān)管接連出手規(guī)范,，但相關(guān)現(xiàn)象仍屢禁不止,，并演變出更隱蔽的方式。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為,，主要原因還是相關(guān)主體在這一過(guò)程中有利可圖,。
“監(jiān)管不止一次發(fā)文規(guī)范，但不合規(guī)現(xiàn)象仍然存在,，這說(shuō)明相關(guān)公司在此類業(yè)務(wù)上有需求,，其中藥械企業(yè)在這一模式中動(dòng)力最大?！饼埜裾J(rèn)為,。
在這一業(yè)務(wù)流程中，主要有哪些相關(guān)主體,？《通知》顯示,，此次自查范圍為各財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，重點(diǎn)是公司與擁有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院,、健康科技公司,、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司關(guān)聯(lián)公司的相關(guān)業(yè)務(wù)集群合作開展的相關(guān)業(yè)務(wù)。
“這幾個(gè)主體都有一定動(dòng)力去參與這一模式,，健康科技公司在這一模式中可能起到一定的主導(dǎo)作用,，一方面獲取業(yè)務(wù)收入，另一方面通過(guò)所謂的‘創(chuàng)新業(yè)務(wù)’吸引市場(chǎng)關(guān)注,，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院能產(chǎn)生業(yè)務(wù)收入,，保險(xiǎn)公司可以提高保費(fèi)規(guī)模，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司作為渠道可以賺取中間費(fèi)用,?！毙礻盆≌f(shuō)。
一位業(yè)內(nèi)人士向記者舉例，如果患者治療某種疾病需要兩萬(wàn)元,，通過(guò)購(gòu)買短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品,，可以打八折優(yōu)惠，只需支付一萬(wàn)六千元,。從表面上來(lái)看,，各方均有獲利，藥械公司能夠增加藥品銷量,，保險(xiǎn)公司能夠做大業(yè)務(wù)規(guī)模,，第三方平臺(tái)可以賺取中間費(fèi)用，消費(fèi)者能以更低價(jià)格買到藥品,。
記者從業(yè)內(nèi)了解到,，參與藥轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司主要是一些中小財(cái)險(xiǎn)公司。在車險(xiǎn)業(yè)務(wù)激烈競(jìng)爭(zhēng)之下,，不少公司將發(fā)力方向轉(zhuǎn)向非車險(xiǎn)業(yè)務(wù),，短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)便是布局重點(diǎn)之一,。此外,，壽險(xiǎn)公司更多經(jīng)營(yíng)長(zhǎng)期健康險(xiǎn)，短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)占比較小,，這也給了財(cái)險(xiǎn)公司發(fā)展短期健康險(xiǎn)的空間,。
金融監(jiān)管總局網(wǎng)站披露信息顯示，今年以來(lái),，截至6月末,，財(cái)險(xiǎn)公司原保險(xiǎn)保費(fèi)收入9176億元，其中健康險(xiǎn)保費(fèi)收入1475億元,，同比增長(zhǎng)約12%,，是財(cái)險(xiǎn)公司第二大險(xiǎn)種。
“中小財(cái)險(xiǎn)公司參與此類業(yè)務(wù)主要還是因?yàn)閷?duì)保費(fèi)規(guī)模增長(zhǎng)有需求,，一些分支機(jī)構(gòu)需要獲得保費(fèi)規(guī)模來(lái)完成目標(biāo)任務(wù)或達(dá)成在當(dāng)?shù)氐呐琶?。”龍格說(shuō),，前幾年藥轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)規(guī)模較大,，甚至還出現(xiàn)部分保險(xiǎn)公司倒貼錢補(bǔ)貼藥價(jià)的情況，有保險(xiǎn)公司藥轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)保費(fèi)規(guī)模甚至占公司保費(fèi)總規(guī)模的20%-30%,。近幾年在監(jiān)管整治下,，藥轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)量有所收縮。
徐昱琛表示,，藥轉(zhuǎn)保產(chǎn)品保費(fèi)一般是在相應(yīng)藥品藥費(fèi)基礎(chǔ)上打折,，與普通健康險(xiǎn)產(chǎn)品相比，保費(fèi)較高,，也更容易把保費(fèi)規(guī)模提上去,，部分保險(xiǎn)公司能夠在這一業(yè)務(wù)上獲得幾億元甚至幾十億元保費(fèi),。盡管賠付具有確定性，但部分保險(xiǎn)公司還是愿意做這一業(yè)務(wù),。
“多方共贏”背后存在陷阱
表面上看,，在藥轉(zhuǎn)保模式下，多方能實(shí)現(xiàn)共贏,，但實(shí)際上,，這一模式違背了保險(xiǎn)基本原理，淪為通道業(yè)務(wù),，而非真正的保險(xiǎn)產(chǎn)品,。在整個(gè)業(yè)務(wù)運(yùn)作過(guò)程中，保險(xiǎn)公司沒(méi)有定價(jià)權(quán),，不涉及風(fēng)險(xiǎn)管理,，只是進(jìn)行“走賬”，成為藥品銷售的支付渠道方,。
徐昱琛表示,，保險(xiǎn)承擔(dān)的是不確定風(fēng)險(xiǎn)，藥轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)涉嫌違反保險(xiǎn)的射幸原理（即出險(xiǎn)是概率性事件,，而非百分之百發(fā)生）,。在藥轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)下，保險(xiǎn)公司實(shí)際承擔(dān)的是已確診客戶確定的醫(yī)療費(fèi)用支出,，異化了保險(xiǎn)業(yè)務(wù),。
除不符合保險(xiǎn)基本原理之外，在藥轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)模式下,，保險(xiǎn)公司僅扮演支付通道角色,，缺失對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的管控。業(yè)內(nèi)人士表示,，前端承保和后端理賠等核心環(huán)節(jié)均由相關(guān)機(jī)構(gòu)掌握,，保險(xiǎn)公司不掌握自主定價(jià)權(quán)，也未實(shí)質(zhì)參與風(fēng)險(xiǎn)管理,，無(wú)法體現(xiàn)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理風(fēng)險(xiǎn)的基本功能作用,。
業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，在藥轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)實(shí)際運(yùn)行中,，保險(xiǎn)公司及相關(guān)方自身也面臨一定經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn),。上述資深保險(xiǎn)業(yè)人士認(rèn)為，藥轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)所涉及的保險(xiǎn)產(chǎn)品是偽保險(xiǎn),，保險(xiǎn)公司面臨的最大風(fēng)險(xiǎn)是合規(guī)風(fēng)險(xiǎn),。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，在業(yè)務(wù)運(yùn)行過(guò)程中存在風(fēng)險(xiǎn)，如果藥品出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題引發(fā)消費(fèi)者健康問(wèn)題,，這方面的責(zé)任應(yīng)該由哪一方承擔(dān),？產(chǎn)生糾紛后，消費(fèi)者權(quán)益該如何維護(hù),？這些都是相關(guān)方需要思考的問(wèn)題,。
也有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，這一業(yè)務(wù)會(huì)影響稅收,。徐昱琛表示,，保險(xiǎn)服務(wù)增值稅適用稅率為6%，醫(yī)藥行業(yè)增值稅適用稅率一般為13%,，藥轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)對(duì)稅收會(huì)產(chǎn)生一定程度影響,。
上海航泰律師事務(wù)所高級(jí)顧問(wèn)嚴(yán)銳表示，對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)講,，不利于強(qiáng)化自身保險(xiǎn)主業(yè)經(jīng)營(yíng)和風(fēng)險(xiǎn)管理能力,；就醫(yī)藥企業(yè)而言，可能存在稅務(wù)合規(guī)性等問(wèn)題,。藥轉(zhuǎn)保模式未真正起到提升市場(chǎng)效率和降低藥品價(jià)格的效果,，沒(méi)有發(fā)揮保險(xiǎn)保障的基本功能，有損保險(xiǎn)公司行業(yè)聲譽(yù),，也無(wú)法給消費(fèi)者帶來(lái)保險(xiǎn)分散風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)際益處,。
回歸保險(xiǎn)保障本源
業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，商業(yè)健康險(xiǎn)是國(guó)家多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分,。要想實(shí)現(xiàn)短期健康險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展，需要改變傳統(tǒng)“以保費(fèi)規(guī)模論英雄”觀念,，在合規(guī)基礎(chǔ)上進(jìn)行業(yè)務(wù)創(chuàng)新,，增強(qiáng)產(chǎn)品與服務(wù)的核心競(jìng)爭(zhēng)力。
嚴(yán)銳認(rèn)為,，保險(xiǎn)業(yè)務(wù)創(chuàng)新需要秉持保險(xiǎn)保障的基本功能和原理,，才能發(fā)揮保險(xiǎn)的長(zhǎng)久商業(yè)價(jià)值和社會(huì)價(jià)值。在“醫(yī)+藥+險(xiǎn)”的創(chuàng)新融合過(guò)程中,，保險(xiǎn)創(chuàng)新是必選項(xiàng),，但在創(chuàng)新過(guò)程中，行業(yè)可以更多地從提升各類大病的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力,、更為規(guī)范的產(chǎn)品條款設(shè)計(jì),、更精準(zhǔn)的財(cái)務(wù)評(píng)估和精算能力等方面下功夫，在深入理解病患,、醫(yī)院及藥企等多方訴求基礎(chǔ)上,，基于保險(xiǎn)合規(guī)要求和保險(xiǎn)原理，規(guī)范設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品。
上述資深保險(xiǎn)業(yè)人士認(rèn)為,，保險(xiǎn)公司不應(yīng)追求短期利益,，而應(yīng)著眼于長(zhǎng)期利益，根據(jù)消費(fèi)者對(duì)健康險(xiǎn)的實(shí)際需求和我國(guó)健康保險(xiǎn)現(xiàn)狀進(jìn)行產(chǎn)品開發(fā),，彌補(bǔ)現(xiàn)有保障的不足,。
龍格表示，保險(xiǎn)公司應(yīng)緊跟國(guó)家政策,，考慮長(zhǎng)期發(fā)展趨勢(shì)和策略,；在定位上，將商業(yè)健康險(xiǎn)作為社保的補(bǔ)充,。在龍格看來(lái),，惠民保、稅優(yōu)健康險(xiǎn),、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)等都是受到國(guó)家政策鼓勵(lì)支持的險(xiǎn)種,，發(fā)展空間廣闊，保險(xiǎn)公司未來(lái)可在這幾個(gè)險(xiǎn)種上發(fā)力,。
還有業(yè)內(nèi)人士表示,，健康險(xiǎn)市場(chǎng)的客群相當(dāng)廣泛，需要細(xì)分市場(chǎng)定位,，并針對(duì)不同客群進(jìn)行產(chǎn)品創(chuàng)新,。基于價(jià)值鏈整體管理思路,，頭部財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司擁有集團(tuán)化財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)和壽險(xiǎn)大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì),，在短期健康險(xiǎn)發(fā)展中將逐漸起到引領(lǐng)市場(chǎng)的作用；中小保險(xiǎn)公司可能會(huì)采取差異化打法,，依托數(shù)字化戰(zhàn)略,，深耕細(xì)分產(chǎn)品市場(chǎng)，實(shí)現(xiàn)“輕裝上陣”和“彎道超車”,。（記者 陳露）