法治
欺詐騙保,，藥店、醫(yī)藥代表動了什么“歪心思”,？
2024/10/15 11:33 來源：央視新聞 閱讀：1.4萬
近日國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)中心篩查數(shù)據(jù)時,，發(fā)現(xiàn)在黑龍江省哈爾濱市的一家藥店,，參保人從藥店購買藥品金額特別巨大。國家醫(yī)保局派出專項飛行檢查組,，前往黑龍江哈爾濱市展開調(diào)查,。根據(jù)調(diào)查4家涉事藥店，上萬張手寫假處方,，總計金額已經(jīng)過億元,。
調(diào)查的最新信息有哪些？如何看待暴露出的問題,？維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，還有那些難點、堵點問題需要破解,？一起關(guān)注,。
針對國家醫(yī)保專項飛行檢查交辦的問題線索，哈爾濱已在全市范圍內(nèi)同步開展藥店領(lǐng)域欺詐騙保專項整治行動,。涉及案件的查辦情況,，截至目前，已全部解除涉案的4家“雙通道”藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議并責(zé)令停業(yè)配合調(diào)查,。公安部門全部刑事立案,，共凍結(jié)涉案醫(yī)保基金6223萬元,，采取刑事強制措施和治安處罰共計51人,，其中刑事拘留13人、取保候?qū)?5人,、行政拘留3人,。下一步，哈爾濱市將針對此次飛行檢查所查出的問題,，持續(xù)深挖徹查嚴(yán)打,，開展全行業(yè)排查整治，強化全方位監(jiān)管監(jiān)測,。
飛行檢查的過程是怎樣的,？
檢查是否已經(jīng)全部結(jié)束？
國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司監(jiān)管事務(wù)處處長 徐友龍：前期醫(yī)保部門為查明該案做了大量工作,，包括回訪大量患者,，走訪14家三甲醫(yī)院，組織近300名醫(yī)師鑒定近5萬張?zhí)幏?，開展數(shù)據(jù)分析和疑點篩查,，對涉案藥師、店長等開展問詢,，最終查實藥店偽造大量特藥處方,、誘導(dǎo)協(xié)助參保人虛假購藥等涉嫌欺詐騙保。目前,，國家醫(yī)保局已經(jīng)協(xié)調(diào)公安部成立了專案組,，指導(dǎo)黑龍江、哈爾濱市醫(yī)保局解除4家藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,，正在履行追回醫(yī)?；饟p失、進(jìn)行行政罰款的程序,，同時已將涉嫌犯罪的問題線索移交公安機關(guān)查處,。
● 針對這起案件,，醫(yī)保部門的調(diào)查已基本告一段落，下一步主要是配合公安機關(guān),，為案件的查深查透提供專業(yè)支撐,。
● 此外，國家醫(yī)保局也指導(dǎo)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門舉一反三,，在哈爾濱市,、黑龍江省進(jìn)行全面排查，對類似問題嚴(yán)厲打擊,。
● 同時在全國范圍內(nèi),，對藥店偽造處方等欺詐騙保問題露頭就打。
這次飛行檢查中遇到的困難都有哪些,？
是否具有普遍性？
國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司監(jiān)管事務(wù)處處長 徐友龍：這次檢查有一定難度的,。我認(rèn)為可歸結(jié)為三個方面：
● 真假摻雜
4家藥店偽造的處方,，多數(shù)合乎患者病情。比如治療非小細(xì)胞肺癌的甲磺酸奧希替尼片,，涉及這個藥的假處方,，購藥患者確實患這個病，單純從該不該用藥看,，很難確定有問題,。我們的檢查人員走訪了患者就診醫(yī)院，逐一核對后發(fā)現(xiàn)用藥基本正確,。后來經(jīng)研判發(fā)現(xiàn),，藥店是給真病人多開藥，多開的部分就是誘導(dǎo)協(xié)助虛假開藥,。這種真假摻雜的模式給檢查帶來一定難度,。
● 涉案主體多、鏈條長
偽造處方的參與者,，不僅有藥店店長,、工作人員，也有醫(yī)藥代表,，甚至還有少量醫(yī)生參與,，還涉及數(shù)量非常巨大的參保人員，要把偽造處方的事實都查清楚,，不可避免需要大量走訪,，耗費比較大的人力、物力,。
● 遇到銷毀證據(jù)等對抗行為
在檢查人員入駐檢查后,，被檢藥店有的拒不提供處方,，有的采用技術(shù)手段遠(yuǎn)程刪除視頻監(jiān)控，給檢查工作帶來一定難度,。
欺詐騙保,，
藥店、醫(yī)藥代表動的是什么“歪心思”,？
國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司監(jiān)管事務(wù)處處長 徐友龍：這些藥店涉及的主要是門診的特殊疾病用藥和按“雙通道”管理的國家談判藥,，這些藥品的臨床價值比較高，單價高,，醫(yī)保支付比例也高,。有的藥店通過直接偽造處方來騙取醫(yī)保基金,，有的藥店通過多開藥品來提高業(yè)績收入,，還有“黃牛”組織患者多買,，拉攏藥店多開,，背后的藥販子也進(jìn)行非法的收受藥品，都從中獲取了巨額的非法利益,。再比如有的醫(yī)藥代表通過造假的手段來提升藥品的銷量,，來獲取業(yè)績的收入,，個別醫(yī)務(wù)人員通過多開藥也能夠獲得一些灰色收入,。
日常監(jiān)管中，
為何沒能發(fā)現(xiàn)問題,？
國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司監(jiān)管事務(wù)處處長 徐友龍：“五定”（定患者,、定醫(yī)療機構(gòu)、定責(zé)任醫(yī)師,、定處方,、定零售藥店管理機制）管理規(guī)定是有的。但這些定點藥店并沒有嚴(yán)格執(zhí)行,，從檢查情況看,，為了規(guī)避這些管理規(guī)定，進(jìn)行了全流程,、全鏈條造假,。購買空白處方紙、私刻醫(yī)院公章,、醫(yī)生簽章,、偽造醫(yī)生簽名、虛構(gòu)假病情假病人,、盜用有資質(zhì)的醫(yī)院名稱,，可以說,，為騙取醫(yī)保基金無所不用其極,。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門也都查過,，但是不夠深入，不夠仔細(xì),，反映出斗爭精神,、斗爭能力有欠缺，特別是對這種全鏈條造假的問題沒有充分認(rèn)識,。