法治
欺詐騙保，藥店,、醫(yī)藥代表動了什么“歪心思”,？
2024/10/15 11:33 來源：央視新聞 閱讀：1.5萬
近日國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)中心篩查數(shù)據(jù)時，發(fā)現(xiàn)在黑龍江省哈爾濱市的一家藥店，參保人從藥店購買藥品金額特別巨大,。國家醫(yī)保局派出專項飛行檢查組,，前往黑龍江哈爾濱市展開調(diào)查。根據(jù)調(diào)查4家涉事藥店,，上萬張手寫假處方,，總計金額已經(jīng)過億元。
調(diào)查的最新信息有哪些,？如何看待暴露出的問題,？維護醫(yī)保基金安全,，還有那些難點,、堵點問題需要破解？一起關(guān)注,。
針對國家醫(yī)保專項飛行檢查交辦的問題線索,，哈爾濱已在全市范圍內(nèi)同步開展藥店領(lǐng)域欺詐騙保專項整治行動。涉及案件的查辦情況,，截至目前,，已全部解除涉案的4家“雙通道”藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議并責(zé)令停業(yè)配合調(diào)查。公安部門全部刑事立案,，共凍結(jié)涉案醫(yī)?；?223萬元，采取刑事強制措施和治安處罰共計51人,，其中刑事拘留13人,、取保候?qū)?5人、行政拘留3人,。下一步,，哈爾濱市將針對此次飛行檢查所查出的問題，持續(xù)深挖徹查嚴(yán)打,，開展全行業(yè)排查整治,，強化全方位監(jiān)管監(jiān)測。
飛行檢查的過程是怎樣的,？
檢查是否已經(jīng)全部結(jié)束,？
國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司監(jiān)管事務(wù)處處長 徐友龍：前期醫(yī)保部門為查明該案做了大量工作，包括回訪大量患者,，走訪14家三甲醫(yī)院,，組織近300名醫(yī)師鑒定近5萬張?zhí)幏剑_展數(shù)據(jù)分析和疑點篩查,，對涉案藥師,、店長等開展問詢，最終查實藥店偽造大量特藥處方,、誘導(dǎo)協(xié)助參保人虛假購藥等涉嫌欺詐騙保,。目前，國家醫(yī)保局已經(jīng)協(xié)調(diào)公安部成立了專案組,，指導(dǎo)黑龍江,、哈爾濱市醫(yī)保局解除4家藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，正在履行追回醫(yī)?；饟p失,、進(jìn)行行政罰款的程序，同時已將涉嫌犯罪的問題線索移交公安機關(guān)查處,。
● 針對這起案件,，醫(yī)保部門的調(diào)查已基本告一段落，下一步主要是配合公安機關(guān),，為案件的查深查透提供專業(yè)支撐,。
● 此外，國家醫(yī)保局也指導(dǎo)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門舉一反三,，在哈爾濱市,、黑龍江省進(jìn)行全面排查，對類似問題嚴(yán)厲打擊,。
● 同時在全國范圍內(nèi),，對藥店偽造處方等欺詐騙保問題露頭就打。
這次飛行檢查中遇到的困難都有哪些,？
是否具有普遍性,？
國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司監(jiān)管事務(wù)處處長 徐友龍：這次檢查有一定難度的。我認(rèn)為可歸結(jié)為三個方面：
● 真假摻雜
4家藥店偽造的處方,，多數(shù)合乎患者病情,。比如治療非小細(xì)胞肺癌的甲磺酸奧希替尼片，涉及這個藥的假處方,，購藥患者確實患這個病,，單純從該不該用藥看，很難確定有問題,。我們的檢查人員走訪了患者就診醫(yī)院,，逐一核對后發(fā)現(xiàn)用藥基本正確。后來經(jīng)研判發(fā)現(xiàn),，藥店是給真病人多開藥,，多開的部分就是誘導(dǎo)協(xié)助虛假開藥。這種真假摻雜的模式給檢查帶來一定難度,。
● 涉案主體多,、鏈條長
偽造處方的參與者，不僅有藥店店長、工作人員,，也有醫(yī)藥代表,，甚至還有少量醫(yī)生參與，還涉及數(shù)量非常巨大的參保人員,，要把偽造處方的事實都查清楚,，不可避免需要大量走訪，耗費比較大的人力,、物力,。
● 遇到銷毀證據(jù)等對抗行為
在檢查人員入駐檢查后，被檢藥店有的拒不提供處方,，有的采用技術(shù)手段遠(yuǎn)程刪除視頻監(jiān)控,，給檢查工作帶來一定難度。
欺詐騙保,，
藥店,、醫(yī)藥代表動的是什么“歪心思”？
國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司監(jiān)管事務(wù)處處長 徐友龍：這些藥店涉及的主要是門診的特殊疾病用藥和按“雙通道”管理的國家談判藥,，這些藥品的臨床價值比較高,，單價高，醫(yī)保支付比例也高,。有的藥店通過直接偽造處方來騙取醫(yī)?；穑械乃幍晖ㄟ^多開藥品來提高業(yè)績收入,，還有“黃?！苯M織患者多買，拉攏藥店多開,，背后的藥販子也進(jìn)行非法的收受藥品,，都從中獲取了巨額的非法利益。再比如有的醫(yī)藥代表通過造假的手段來提升藥品的銷量,，來獲取業(yè)績的收入,，個別醫(yī)務(wù)人員通過多開藥也能夠獲得一些灰色收入。
日常監(jiān)管中,，
為何沒能發(fā)現(xiàn)問題,？
國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司監(jiān)管事務(wù)處處長 徐友龍：“五定”（定患者、定醫(yī)療機構(gòu),、定責(zé)任醫(yī)師,、定處方、定零售藥店管理機制）管理規(guī)定是有的,。但這些定點藥店并沒有嚴(yán)格執(zhí)行,，從檢查情況看,，為了規(guī)避這些管理規(guī)定，進(jìn)行了全流程,、全鏈條造假,。購買空白處方紙、私刻醫(yī)院公章,、醫(yī)生簽章、偽造醫(yī)生簽名,、虛構(gòu)假病情假病人,、盜用有資質(zhì)的醫(yī)院名稱，可以說,，為騙取醫(yī)?；馃o所不用其極。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門也都查過,，但是不夠深入,，不夠仔細(xì)，反映出斗爭精神,、斗爭能力有欠缺,，特別是對這種全鏈條造假的問題沒有充分認(rèn)識。