法治
欺詐騙保,，藥店、醫(yī)藥代表動(dòng)了什么“歪心思”,？
2024/10/15 11:33 來(lái)源：央視新聞 閱讀：1.2萬(wàn)
近日國(guó)家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)中心篩查數(shù)據(jù)時(shí),，發(fā)現(xiàn)在黑龍江省哈爾濱市的一家藥店,，參保人從藥店購(gòu)買藥品金額特別巨大。國(guó)家醫(yī)保局派出專項(xiàng)飛行檢查組,，前往黑龍江哈爾濱市展開調(diào)查。根據(jù)調(diào)查4家涉事藥店,，上萬(wàn)張手寫假處方,，總計(jì)金額已經(jīng)過(guò)億元。
調(diào)查的最新信息有哪些,？如何看待暴露出的問(wèn)題,？維護(hù)醫(yī)保基金安全,，還有那些難點(diǎn),、堵點(diǎn)問(wèn)題需要破解？一起關(guān)注,。
針對(duì)國(guó)家醫(yī)保專項(xiàng)飛行檢查交辦的問(wèn)題線索,，哈爾濱已在全市范圍內(nèi)同步開展藥店領(lǐng)域欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)。涉及案件的查辦情況,，截至目前,，已全部解除涉案的4家“雙通道”藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議并責(zé)令停業(yè)配合調(diào)查。公安部門全部刑事立案,，共凍結(jié)涉案醫(yī)?；?223萬(wàn)元，采取刑事強(qiáng)制措施和治安處罰共計(jì)51人,，其中刑事拘留13人,、取保候?qū)?5人、行政拘留3人,。下一步,，哈爾濱市將針對(duì)此次飛行檢查所查出的問(wèn)題，持續(xù)深挖徹查嚴(yán)打,，開展全行業(yè)排查整治,，強(qiáng)化全方位監(jiān)管監(jiān)測(cè)。
飛行檢查的過(guò)程是怎樣的,？
檢查是否已經(jīng)全部結(jié)束,？
國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司監(jiān)管事務(wù)處處長(zhǎng) 徐友龍：前期醫(yī)保部門為查明該案做了大量工作，包括回訪大量患者,，走訪14家三甲醫(yī)院,，組織近300名醫(yī)師鑒定近5萬(wàn)張?zhí)幏剑_展數(shù)據(jù)分析和疑點(diǎn)篩查,，對(duì)涉案藥師,、店長(zhǎng)等開展問(wèn)詢,，最終查實(shí)藥店偽造大量特藥處方、誘導(dǎo)協(xié)助參保人虛假購(gòu)藥等涉嫌欺詐騙保,。目前,，國(guó)家醫(yī)保局已經(jīng)協(xié)調(diào)公安部成立了專案組，指導(dǎo)黑龍江,、哈爾濱市醫(yī)保局解除4家藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,，正在履行追回醫(yī)保基金損失,、進(jìn)行行政罰款的程序,，同時(shí)已將涉嫌犯罪的問(wèn)題線索移交公安機(jī)關(guān)查處。
● 針對(duì)這起案件,，醫(yī)保部門的調(diào)查已基本告一段落,，下一步主要是配合公安機(jī)關(guān)，為案件的查深查透提供專業(yè)支撐,。
● 此外,，國(guó)家醫(yī)保局也指導(dǎo)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門舉一反三，在哈爾濱市,、黑龍江省進(jìn)行全面排查,，對(duì)類似問(wèn)題嚴(yán)厲打擊。
● 同時(shí)在全國(guó)范圍內(nèi),，對(duì)藥店偽造處方等欺詐騙保問(wèn)題露頭就打,。
這次飛行檢查中遇到的困難都有哪些？
是否具有普遍性,？
國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司監(jiān)管事務(wù)處處長(zhǎng) 徐友龍：這次檢查有一定難度的,。我認(rèn)為可歸結(jié)為三個(gè)方面：
● 真假摻雜
4家藥店偽造的處方，多數(shù)合乎患者病情,。比如治療非小細(xì)胞肺癌的甲磺酸奧希替尼片,，涉及這個(gè)藥的假處方，購(gòu)藥患者確實(shí)患這個(gè)病,，單純從該不該用藥看,，很難確定有問(wèn)題。我們的檢查人員走訪了患者就診醫(yī)院,，逐一核對(duì)后發(fā)現(xiàn)用藥基本正確,。后來(lái)經(jīng)研判發(fā)現(xiàn)，藥店是給真病人多開藥,，多開的部分就是誘導(dǎo)協(xié)助虛假開藥,。這種真假摻雜的模式給檢查帶來(lái)一定難度。
● 涉案主體多,、鏈條長(zhǎng)
偽造處方的參與者,，不僅有藥店店長(zhǎng),、工作人員，也有醫(yī)藥代表,，甚至還有少量醫(yī)生參與,，還涉及數(shù)量非常巨大的參保人員，要把偽造處方的事實(shí)都查清楚,，不可避免需要大量走訪,，耗費(fèi)比較大的人力、物力,。
● 遇到銷毀證據(jù)等對(duì)抗行為
在檢查人員入駐檢查后,，被檢藥店有的拒不提供處方,，有的采用技術(shù)手段遠(yuǎn)程刪除視頻監(jiān)控,，給檢查工作帶來(lái)一定難度。
欺詐騙保,，
藥店,、醫(yī)藥代表動(dòng)的是什么“歪心思”？
國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司監(jiān)管事務(wù)處處長(zhǎng) 徐友龍：這些藥店涉及的主要是門診的特殊疾病用藥和按“雙通道”管理的國(guó)家談判藥,，這些藥品的臨床價(jià)值比較高,，單價(jià)高，醫(yī)保支付比例也高,。有的藥店通過(guò)直接偽造處方來(lái)騙取醫(yī)?；穑械乃幍晖ㄟ^(guò)多開藥品來(lái)提高業(yè)績(jī)收入,，還有“黃?！苯M織患者多買，拉攏藥店多開,，背后的藥販子也進(jìn)行非法的收受藥品,，都從中獲取了巨額的非法利益。再比如有的醫(yī)藥代表通過(guò)造假的手段來(lái)提升藥品的銷量,，來(lái)獲取業(yè)績(jī)的收入,，個(gè)別醫(yī)務(wù)人員通過(guò)多開藥也能夠獲得一些灰色收入。
日常監(jiān)管中,，
為何沒(méi)能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,？
國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司監(jiān)管事務(wù)處處長(zhǎng) 徐友龍：“五定”（定患者、定醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定責(zé)任醫(yī)師,、定處方、定零售藥店管理機(jī)制）管理規(guī)定是有的,。但這些定點(diǎn)藥店并沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行,，從檢查情況看,，為了規(guī)避這些管理規(guī)定，進(jìn)行了全流程,、全鏈條造假,。購(gòu)買空白處方紙、私刻醫(yī)院公章,、醫(yī)生簽章,、偽造醫(yī)生簽名、虛構(gòu)假病情假病人,、盜用有資質(zhì)的醫(yī)院名稱,，可以說(shuō)，為騙取醫(yī)?；馃o(wú)所不用其極,。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門也都查過(guò)，但是不夠深入,，不夠仔細(xì),，反映出斗爭(zhēng)精神、斗爭(zhēng)能力有欠缺,，特別是對(duì)這種全鏈條造假的問(wèn)題沒(méi)有充分認(rèn)識(shí),。