法治
手術(shù)方式與保險合同不一致,，能理賠嗎？
2024/10/16 10:02 來源：人民日報 閱讀：1.4萬
主動脈夾層是一種嚴(yán)重的心血管急癥,，30多歲的陳先生曾患有此病,。2022年11月,，陳先生住院治療，完成手術(shù),。病愈出院的他想到自己曾購買過重大疾病保險,，便向保險公司申請理賠。
很快,，該保險公司向他出具理賠決定書,，決定不予理賠,，主要理由有二：第一,，陳先生患的“主動脈夾層”并非合同寫明的“主動脈夾層動脈瘤”，不在承保范圍,；第二,，陳先生的手術(shù)方式并非合同約定的“開胸”或“開腹”手術(shù)。
陳先生不認(rèn)可,，便將該保險公司訴至湖北省武漢市武昌區(qū)人民法院,。武昌區(qū)法院一審判決保險公司支付保險金30萬元。該保險公司不服裁判,，上訴至武漢市中級人民法院,。武漢市中院立案后進行了調(diào)解，最終,，該保險公司向陳先生支付保險金30萬元,。
保險公司的拒賠理由為何不成立？武昌區(qū)法院水果湖法庭法官劉一嫻解釋,，關(guān)于“主動脈夾層”是否屬于“主動脈夾層動脈瘤”,，根據(jù)保險法第三十條規(guī)定，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同,，保險人與投保人,、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋,。對合同條款有兩種以上解釋的,，人民法院或仲裁機構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于投保人、被保險人或者受益人的解釋,。本案中,，陳先生已通過多部醫(yī)學(xué)典籍舉證證明“主動脈夾層動脈瘤”與“主動脈夾層”系一種疾病，即使存在歧義,，依據(jù)法律規(guī)定也應(yīng)作出對陳先生有利的解釋,。
在保險合同中，限定“開胸”或“開腹”手術(shù)方式屬于保險公司的免責(zé)條款,，合同未依法將該免責(zé)條款以醒目方式標(biāo)明,。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，對患者而言創(chuàng)傷更小、死亡率更低,、并發(fā)癥發(fā)生率更低的治療方式會取代原先的治療方式,。保險公司限定了治療方式，不符合醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律,，也違背合同目的,。投保人購買人身保險合同（重疾險）的真實意思是轉(zhuǎn)移被保險人因重大疾病帶來的經(jīng)濟風(fēng)險，即使保險條款中列明治療方式,，如果該治療方式與合同目的相悖,，保險公司不能以該約定為由免除自身保險賠付責(zé)任。
水果湖法庭庭長殷曉艷介紹,，現(xiàn)實中,，一些保險公司對條款進行限縮解釋拒賠的情況，或限定治療方式,，或限定疾病必須伴有某些并發(fā)癥,，或限定疾病的程度和治療過程等等。對這些限縮解釋,，需要對投保人進行明確的提示說明,，同時，還應(yīng)符合健康保險管理辦法第二十二條規(guī)定：“保險公司擬定醫(yī)療保險產(chǎn)品條款,，應(yīng)當(dāng)尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利,，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險金的條件?！狈駝t,，即使保險合同中有這些條款，法院也不支持保險公司借此拒賠,。（記者 田豆豆）