健康
北京普惠健康保哪些費用能理賠,？
2024/11/14 09:31 來源：人民網(wǎng) 閱讀：1.3萬
醫(yī)療保障一直是關乎民生的重中之重，2025年度“北京普惠健康?！弊?0月15日正式發(fā)布后,，因其普惠利民的產品特性，參保量持續(xù)增長,。隨著參保人數(shù)的攀升,，理賠也逐漸成為市民們關注的焦點。近日,，很多市民通過“北京普惠健康?！蔽⑿殴娞柡笈_或者打來熱線電話，咨詢什么是自付一,？什么是自付二,？什么是自費？北京普惠健康保能報銷多少錢,？等相關問題,，記者特意整理了相關資料并咨詢項目組進行了解答。
問題一：自付一和自付二是什么意思,？
市民看病就醫(yī)的醫(yī)療費用通常由三部分組成,，包括“醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付、自付（包括自付一和自付二）以及自費,。據(jù)“北京醫(yī)?！惫俜轿⑿殴娞柦榻B，自付一是指醫(yī)保報銷范圍內,，報銷比例之外的部分（例如醫(yī)保報銷90%,，剩余10%需要個人負擔），包括醫(yī)保起付線以下的部分,，封頂線以上部分,；
自付二是指醫(yī)保報銷范圍內，有自付類的藥品,、檢查治療和材料,，其中需個人先行負擔的部分（例如參保人用“乙類”藥品時，凡未標注個人負擔比例的,，需由個人先負擔10%的藥品費用,，其余部分列入醫(yī)保報銷范圍）,；
自費是指發(fā)生的醫(yī)療費用中，不屬于醫(yī)保報銷范圍的,，需參保人個人支付,。
問題二：“北京普惠健康保”哪些費用能理賠,？
據(jù)悉,，2025年度“北京普惠健康保”有三大保障,，覆蓋了經醫(yī)保報銷后,，需個人負擔的醫(yī)保內自付、醫(yī)保外住院自費,、特藥這三部分費用,，具體保障詳情如下。
一是醫(yī)保內自付責任（基本醫(yī)療保險目錄內門診和住院自付的醫(yī)療費用）：免賠額與承保期間當年的北京市基本醫(yī)療大病保險起付標準金額,，如北京市基本醫(yī)療大病保險起付標準政策調整,，則醫(yī)保內責任免賠額也相應調整；給付比例為健康人群80%,，特定既往癥人群40%,；保額為100萬/年。
二是醫(yī)保外住院自費責任：免賠額為健康人群1.5萬元,，特定既往癥人群2萬元,，三年連續(xù)參保且無出險記錄的被保險人，免賠額下調,，健康人群降至0.5萬元,，特定既往癥人群降至1.5萬元；給付比例為健康人群70%,，特定既往癥人群35%,；保額為100萬/年。單一藥品每年報銷上限為30萬元,；單一植體或耗材,，每年報銷上限為10萬元。
三是特藥責任：免賠額為0元,；給付比例為健康人群60%,，特定既往癥人群30%；國內特藥保額為50萬元/年,，國外特藥保額為50萬元/年，合計保額100萬元/年,。
需注意的是,，北京市醫(yī)療保障局等相關政府部門管理特定人群,、中央公費醫(yī)療參保人、擁有北京戶籍或持有北京市居住證且已參加異地基本醫(yī)保的北京市新市民,，“北京普惠健康?！钡尼t(yī)保內責任只保障住院，其他保障待遇一樣,。
問題三：北京普惠健康保能報銷多少錢,？賠付機制是？
為了更好地了解“北京普惠健康?！笆侨绾钨r付的,，能賠付多少錢，項目組給記者講述了市民王先生的理賠情況,。
王先生因胃惡性腫瘤多次進行住院治療,，共計花費醫(yī)療費用311613.39元，其中,，醫(yī)?；鹬Ц?54223.5元，個人需承擔的自付費用34324.17元,，自費費用122960.72元,，另院外購買普惠保特藥責任范圍內藥品花費36848元，合計個人承擔費用194132.89元,。
經審核,，王先生首年以健康人群身份參保，“北京普惠健康?！辟r付情況如下,。一是自付責任理賠，扣除免賠額30404元,，賠付比例80%,，自付責任賠付3136.14元；二是自費責任理賠,，扣除免賠額1.5萬元,，賠付比例70%，自費責任賠付75572.51元,；三是特藥理賠,，0免賠額，賠付比例60%,，特藥責任賠付22108.8元,。“北京普惠健康?！焙嫌嬞r付100817.45元,。
項目組提示,，“北京普惠健康保”是基本醫(yī)保的有力補充,，保費195元/人/年,，累計保額300萬元，支持職工醫(yī)保個人賬戶余額為本人交費,。市民完成個賬共濟備案后,，還可使用醫(yī)保個賬余額為配偶、子女,、父母投保,。（記者 鮑聰穎）