法治
倆月?lián)Q4家醫(yī)院 患者單次住院天數(shù)限制“潛規(guī)則”調(diào)查
2024/11/22 10:54 來源：法治日報(bào) 閱讀：1.1萬
近兩個(gè)月,，北京居民陳西奔波于4家醫(yī)院之間,，只為給父親辦理住院、出院手續(xù),。
陳西的父親年過七旬,，此前患有糖尿病,、帕金森等疾病，今年又確診了阿爾茨海默病,，處于臥床半失能狀態(tài),。因病情復(fù)雜,、治療周期漫長，老人又行動(dòng)不便,，陳西希望父親能在一家醫(yī)院持續(xù)住院治療,，可每次入院十多天就不得不另尋醫(yī)院——醫(yī)生稱，根據(jù)有關(guān)政策規(guī)定,，像他父親這樣的患者,，原則上單次住院天數(shù)是有限制的。
“幾家醫(yī)院的醫(yī)生都這么說,，我特意去醫(yī)保部門咨詢,，對方說沒有相關(guān)規(guī)定?！标愇髡f,，他不得不帶著父親輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院，“老人的身體已經(jīng)到了承受極限,，還要在出院,、轉(zhuǎn)院過程中增加消耗?？粗赣H痛苦的樣子,，我太心疼了，卻又無能為力,?！?/span>
陳西父親的遭遇并非孤例。多名接受《法治日報(bào)》記者采訪的患者及其家屬反映,，在住院時(shí),，因一些醫(yī)院對住院天數(shù)有限制，不得不多次轉(zhuǎn)院,，在不同的醫(yī)院之間來回折騰,，身心俱疲。
國家醫(yī)保部門曾于今年4月對此作出回應(yīng),，稱從未出臺此類限制性規(guī)定,。堅(jiān)決反對少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的“均值”變“限額”，以“醫(yī)保額度到了”的理由強(qiáng)行要求患者出院,、轉(zhuǎn)院或自費(fèi)住院的情況,，歡迎群眾向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門反映，也可以直接向國家醫(yī)保局反映,。
那么,，究竟是誰在限制患者單次住院天數(shù)？背后癥結(jié)何在,？記者展開調(diào)查采訪,。
住院天數(shù)受到限制
被迫轉(zhuǎn)院“分解住院”
“現(xiàn)在只要住院超過一周,，我心里就會(huì)發(fā)慌，因?yàn)椴恢肋@家醫(yī)院還會(huì)讓我們住多久,，下一家醫(yī)院有沒有床位,、能不能住上院?！眮碜陨綎|的真宏陪母親就醫(yī)已有大半年,，對于單次住院天數(shù)限制，他深有體會(huì)也深感無奈,。
真宏的母親今年年初確診胰腺癌,，由于發(fā)現(xiàn)早，病情很快穩(wěn)定了下來,。在一家醫(yī)院住院第14天時(shí),，醫(yī)生通知他辦理出院。出院后過了一段時(shí)日,，母親的病情出現(xiàn)反復(fù),，他帶著母親再次來到該院。同樣,，在住院治療10多天后,，母親再次被要求出院或轉(zhuǎn)院。
李欣的經(jīng)歷如出一轍,。她的女兒做了甲狀腺腫瘤手術(shù)后在醫(yī)院住了5天便出院了,，可回家后突然發(fā)高燒，病情急劇惡化,。為了讓女兒能在有高壓氧設(shè)備的醫(yī)院治療，李欣帶著女兒往返在山東省多家三甲醫(yī)院之間,，每家醫(yī)院的住院時(shí)間都沒有超過20天,。
來自湖南的夏琳今年72歲，前段時(shí)間因丹毒誘發(fā)多種基礎(chǔ)病,，需要“長住院”治療,。她在老家某三甲醫(yī)院住院15天后，被要求出院,。無奈之下,，她轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)匾患叶夅t(yī)院又住了十多天，結(jié)果再次被要求出院,。
在北京工作的邢先生則遭遇了“分解住院”,。去年，他因細(xì)菌和病毒合并感染在當(dāng)?shù)啬橙揍t(yī)院住院治療,。住院十多天后,，醫(yī)生建議他先出院,，再重新住院。
邢先生表示不解,，認(rèn)為自己雖然病情有所緩解,，但尚未痊愈，經(jīng)受不住出院再住院帶來的折騰,。醫(yī)生回復(fù)稱,，醫(yī)院有平均住院日考核，如果患者經(jīng)過長時(shí)間住院治療后病癥減輕但仍需住院,，那么醫(yī)院就會(huì)要求其“分解住院”,，他們對此也很無奈。
北京某三甲醫(yī)院感染科一名護(hù)工告訴記者,，其所在醫(yī)院對患者住院時(shí)間的規(guī)定通常不超過20天,，一般患者住了兩周以后，醫(yī)護(hù)人員就會(huì)提醒患者或家屬轉(zhuǎn)院或辦理“分解住院”,。
記者走訪多家二級,、三級醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院一般不會(huì)限制急性治療期患者的住院時(shí)間,，可是當(dāng)患者進(jìn)入康復(fù)治療期,，轉(zhuǎn)到康復(fù)科住院，一些醫(yī)院就會(huì)對患者單次住院天數(shù)作出限制,，除非患者沒有參加醫(yī)?；蛴傻谌街Ц夺t(yī)療費(fèi)用。這些患者多為老年人,，通常是住院天數(shù)較長的慢性病或康復(fù)期患者,。
單次住院天數(shù)被限制，受訪患者及家屬普遍反映“身心俱?！薄搬t(yī)療負(fù)擔(dān)加重”,。
邢先生吐槽，“分解住院”雖然耗時(shí)較短,、省去了轉(zhuǎn)到其他醫(yī)院路上的折騰,，但出院再住院也會(huì)讓本就虛弱的患者多走幾道程序，而且重新辦理住院也要增加部分費(fèi)用,，“心累”,。
夏琳說：“除了找醫(yī)院、轉(zhuǎn)院過程中的身心消耗以外,，換了其他醫(yī)院后還要做一些檢查,，這也是一筆負(fù)擔(dān)。”
在健康中國研究中心理事梁嘉琳看來,，多次轉(zhuǎn)院的情況,，輕則導(dǎo)致患者及其家屬跑腿，增加了非診療成本,，嚴(yán)重來講可能會(huì)耽誤病情,。此外患者重復(fù)辦理住院、出院,，乃至在多院區(qū)之間,、醫(yī)共體內(nèi)各單位之間無序流轉(zhuǎn)，不僅加大了整體醫(yī)療成本和社會(huì)成本,，還潛藏流程風(fēng)險(xiǎn),。
政策執(zhí)行中變了形
一些醫(yī)院逐利控費(fèi)
多名受訪的醫(yī)療工作者稱，對于急性期患者,，無論其住院多長時(shí)間,，醫(yī)院都會(huì)全力救治；但對處于慢性康復(fù)期,、情況相對穩(wěn)定的患者,，住院一定天數(shù)后，醫(yī)院可能會(huì)動(dòng)員其出院或轉(zhuǎn)院,。因?yàn)樵诂F(xiàn)行的按病種分值付費(fèi)(DIP)醫(yī)保政策下,，醫(yī)院需要維持成本。
據(jù)了解,，過去,，醫(yī)保基金為治療過程中消耗的各個(gè)項(xiàng)目付費(fèi),，在確定藥品,、耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍和報(bào)銷比例后,，將報(bào)銷費(fèi)用直接支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu),。近年來，國家推動(dòng)按病組(DRG)和病種分值(DIP)改革,，將過去醫(yī)保基金向醫(yī)療機(jī)構(gòu)“按項(xiàng)目付費(fèi)”為主改為“按病種付費(fèi)”為主,，即將“為治療過程”付費(fèi)改為“為治療結(jié)果”付費(fèi),，從而對每一個(gè)病例實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化支付，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本也能獲得收入,。
有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為,，這一改革能推動(dòng)醫(yī)療控費(fèi)“擠水分”，提高了基層醫(yī)院醫(yī)療水平,，但也存在現(xiàn)行政策適用度不夠靈活的問題,，在強(qiáng)調(diào)經(jīng)營收入的考核機(jī)制下,，一些基層醫(yī)院不得不承壓。
“根據(jù)DRG付費(fèi)政策,，相當(dāng)于單病種付費(fèi),，要求一種病只能花這么多錢，我們計(jì)算出患者的日均費(fèi)用后,，就知道一個(gè)患者大概能住院多少天,。比如，一個(gè)病治療下來需要1萬元,，快到1萬元的時(shí)候,，就得提醒患者出院?！北本┠橙揍t(yī)院一名醫(yī)生說,。
還有醫(yī)生說：“醫(yī)保局確實(shí)沒有出臺過限制患者住院天數(shù)的文件，但根據(jù)DRG付費(fèi)政策,，如果患者長期住院,，超過了DRG費(fèi)用線，醫(yī)院就會(huì)扣醫(yī)生的錢,。這種情況下,，你說我們醫(yī)生該怎么辦？”
記者采訪多家醫(yī)院了解到,，醫(yī)保政策雖然沒有直接限制患者單次住院天數(shù),，醫(yī)院也沒有明確規(guī)定患者住院天數(shù)，但考慮到DRG付費(fèi)政策,，患者住院時(shí)間越長,，產(chǎn)生的實(shí)際費(fèi)用越多，如果超出醫(yī)保分值付費(fèi)的總額,，那么差額部分基本就由醫(yī)院來承擔(dān),，如此就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)成本增加，經(jīng)營壓力變大,，所以一般不會(huì)讓患者住院太長時(shí)間,。
有醫(yī)保部門從業(yè)人員指出，DRG付費(fèi)政策的本質(zhì)上是按病種付費(fèi),，讓醫(yī)院之間有競價(jià),，從而降低醫(yī)療費(fèi)用，通過精細(xì)化管理控制醫(yī)保成本,，提高醫(yī)療效率,。然而，這一政策在一些醫(yī)院的實(shí)際執(zhí)行過程中變了形，甚至設(shè)置單次住院天數(shù)限制的“潛規(guī)則”,，將費(fèi)用超出部分加壓給醫(yī)療工作者,，同時(shí)損害了患者的利益，這一做法與DRG付費(fèi)政策的初衷是背離的,。
“DRG改革的目的是促使醫(yī)院降本增效,，規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)過嚴(yán)格計(jì)算的，一些醫(yī)院出現(xiàn)住院天數(shù)限制的問題是因其逐利性導(dǎo)致的,。與傳統(tǒng)的按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)相比,，在DRG/DIP付費(fèi)機(jī)制下，醫(yī)院的利益動(dòng)機(jī)發(fā)生了根本性轉(zhuǎn)變,，從‘多供給醫(yī)藥服務(wù),，就能多賺錢’，轉(zhuǎn)為‘降本增效,，合理診療,，就能多賺錢’?！绷杭瘟照f,。
他介紹，患者實(shí)際費(fèi)用超出醫(yī)保部分的差額承擔(dān)方式,，目前存在兩種處理方式：一種是超支不補(bǔ),，由醫(yī)院完全承擔(dān)；另一種是超支分擔(dān),，主要針對醫(yī)院中急診等項(xiàng)目,，在診療中優(yōu)先考慮救命而非金錢，醫(yī)保與財(cái)政共同承擔(dān),。醫(yī)院成本包括物料(藥品耗材,、大型設(shè)備)、基建(醫(yī)院樓房,、床位等),、技耗(醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)投入對應(yīng)的人力成本)，其中DRG會(huì)影響到物耗以及技耗中涉及住院的方面,。在DRG/DIP政策執(zhí)行不到位,、不規(guī)范的地區(qū)，醫(yī)生和患者權(quán)益更容易受損,。
“有些醫(yī)院反映‘病人住院時(shí)間越長,，醫(yī)院虧得越多’，背后的癥結(jié)主要有兩個(gè),，一是醫(yī)院的逐利性，二是醫(yī)院沒有設(shè)置防火墻，向醫(yī)生下達(dá)創(chuàng)收或者控費(fèi)的指標(biāo),，導(dǎo)致醫(yī)生需要承擔(dān)治病和經(jīng)濟(jì)兩重壓力,。”梁嘉琳說,。
他注意到,，近年來，一些醫(yī)院試點(diǎn)期不夠重視,，首年出現(xiàn)虧損后又過度反應(yīng),。這些醫(yī)院沒有及時(shí)設(shè)置“醫(yī)院—科室”“科室—醫(yī)生”兩道績效考核防火墻，而是違反規(guī)定向醫(yī)生下達(dá)控費(fèi)指標(biāo),；也沒有通過控制床位數(shù),、優(yōu)化人力資源、節(jié)約藥品耗材與辦公用品等內(nèi)部挖潛,，而是想著怎么從扣除醫(yī)護(hù)人員績效工資方面“摳”出錢來,。
“這就導(dǎo)致醫(yī)生、護(hù)士,、技師等個(gè)人承擔(dān)了單位管理不善的后果,，不得不‘一邊出門診，一邊當(dāng)會(huì)計(jì)’,?！绷杭瘟照f，此外,，少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、醫(yī)務(wù)人員把壓力轉(zhuǎn)嫁給患者，為了防止所謂的“醫(yī)保虧損”,，棄用本來可用的先進(jìn)技術(shù)設(shè)備,、藥品耗材，甚至以各種理由把患者推到其他科室,、醫(yī)院,。
深化醫(yī)療體制改革
提高精細(xì)管理能力
多名受訪專家、醫(yī)療工作者認(rèn)為,，打破單次住院天數(shù)限制的“潛規(guī)則”,，需要醫(yī)保、醫(yī)院等各方共同努力,，需要持續(xù)深化醫(yī)療體制改革,。
具體而言，一方面,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極推動(dòng)分級診療機(jī)制,、建設(shè)醫(yī)共體,，打通醫(yī)院間轉(zhuǎn)診通道，推動(dòng)檢查結(jié)果互認(rèn),，降低患者醫(yī)療成本,；另一方面，醫(yī)保部門應(yīng)深化醫(yī)保支付方式改革,，比如可以推動(dòng)DRG與適合康復(fù)治療的醫(yī)保支付方式相銜接,，確保患者接受長期康復(fù)治療時(shí)得到醫(yī)保支持,；與此同時(shí),，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，確保政策的落實(shí)和執(zhí)行不走樣,、不變形,。
在梁嘉琳看來，解決一些醫(yī)院過度逐利的辦法就是加大財(cái)政投入力度,，做好財(cái)政預(yù)算,，既要考慮醫(yī)療衛(wèi)生體系安全性，又要刺激醫(yī)院創(chuàng)造良好的績效,，這一績效指的是患者的診療結(jié)果,。
“此外，要提高公立醫(yī)院的精細(xì)管理能力,，醫(yī)院不能直接把創(chuàng)收或控費(fèi)指標(biāo)攤派給醫(yī)生,。對于一些‘薄弱’科室，比如老年科,、兒科,、康復(fù)科、急診科等,，本身患者的接收是不確定的,，這些科室在醫(yī)院的績效分配中應(yīng)該有所傾斜?！绷杭瘟照f,。
“現(xiàn)在有些醫(yī)院把平均住院日作為一個(gè)核心指標(biāo)，我之前聽一些醫(yī)院院長或副院長說,，5年內(nèi)要把平均住院日從10天縮短至7天,，有的甚至要從7天縮短至5天?！绷杭瘟照f,，建議衛(wèi)健部門、醫(yī)保部門短期內(nèi)分類施策,，對不同?？坪筒煌燃夅t(yī)院提出不同要求,；長期來看，要積極用好大數(shù)據(jù),，從客觀數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)規(guī)律,，使醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者形成共識,，基于責(zé)任形成聯(lián)動(dòng)。
記者注意到,，今年7月23日,，國家醫(yī)保局召開DRG/DIP2.0版本分組方案新聞發(fā)布會(huì)，提出要用好特例單議機(jī)制為復(fù)雜危重病人兜底,。近期,，部分地區(qū)提出對腦梗死、腦出血等相關(guān)康復(fù)病種開展按床日付費(fèi),，廣東等地醫(yī)保部門出臺新政策,，要求不再對單家醫(yī)療機(jī)構(gòu)下達(dá)總額預(yù)算控制指標(biāo)，并提出完善長時(shí)間住院等特殊病例單議機(jī)制,。
受訪的醫(yī)療工作者認(rèn)為,，相關(guān)改革措施有望在一定程度上緩解住院難的問題，期待這些措施的具體標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)節(jié)能夠不斷細(xì)化和完善,，以更好地與醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際運(yùn)行成本相匹配,。也希望這些措施能夠充分考慮到患者因合并癥、并發(fā)癥以及特殊體質(zhì)等原因?qū)е碌尼t(yī)療費(fèi)用超標(biāo)情況,，從而更加貼合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和廣大群眾的實(shí)際需求,。
“我相信隨著制度與醫(yī)療體系不斷完善，就醫(yī)過程中的矛盾一定能逐漸消弭,，也希望一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行相關(guān)政策時(shí)能夠更加人性化一些,，讓老百姓少折騰、少奔波,?！毙舷壬f。（記者 文麗娟 見習(xí)記者 張婉瑩）
(文中部分受訪者為化名)