健康
妊娠與肝病密切相關(guān)，如何防治？
2024/12/25 16:08 來(lái)源：中國(guó)婦女報(bào) 閱讀：1.4萬(wàn)
兩個(gè)多月前,，初次懷孕且一切正常的李女士,，在孕36周出現(xiàn)了厭食、惡心等癥狀,，她來(lái)到解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心。李女士今年30歲，平素身體健康,，無(wú)慢性病史。李女士的化驗(yàn)結(jié)果顯示肝功能異常,，谷丙轉(zhuǎn)氨酶80U/L,，谷草轉(zhuǎn)氨酶46U/L，遂住院保肝治療,，一周后因效果欠佳終止妊娠,，剖宮產(chǎn)一健康男嬰。
產(chǎn)后,，李女士依然厭食,，惡心癥狀加重,，皮膚和眼睛發(fā)黃，小便似濃茶色,，同時(shí)伴有右上腹隱痛,、腹脹。一系列檢查結(jié)果顯示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶450U/L,，谷草轉(zhuǎn)氨酶400U/L,；少量腹腔積液；肝臟脂肪變性,。李女士被診斷為亞急性肝衰竭,、妊娠期急性脂肪肝。醫(yī)生給予她保肝,、血漿置換,、營(yíng)養(yǎng)支持、中藥疏肝利膽等綜合治療兩個(gè)多月余,，最終治愈出院,。
這是一例典型的妊娠期急性脂肪肝的病例，該病屬產(chǎn)科急癥,，表現(xiàn)為母體肝功能異?；蛩ソ撸瑖?yán)重時(shí)可導(dǎo)致母胎并發(fā)癥,，包括死亡,。及時(shí)分娩和母體支持性治療是母親完全康復(fù)的關(guān)鍵。
妊娠與肝病關(guān)系密切,、相互影響,。妊娠期常見的肝病有哪些？有沒有預(yù)防保健的方法,？
孕期肝臟會(huì)發(fā)生一系列生理變化
孕期女性體內(nèi)雌孕激素,、胎盤分泌的各種激素逐漸增加，會(huì)影響肝臟的代謝,、合成和分泌排泄等功能,。為了適應(yīng)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的需求，肝臟的血流量在孕期明顯增加,，肝臟體積也會(huì)增大,，其代謝功能相應(yīng)增強(qiáng)，以滿足對(duì)蛋白質(zhì),、脂肪和碳水化合物的合成,、轉(zhuǎn)運(yùn)與代謝的需求。
這些疾病與妊娠密切相關(guān)：
妊娠期急性脂肪肝（AFLP）——乏力、惡心,、嘔吐,、腹部疼痛、胎兒監(jiān)測(cè)結(jié)果不良,。這是一種極為兇險(xiǎn),、較為罕見的產(chǎn)科急重癥，常在妊娠30~38周起病,，但診斷可早至妊娠18周,，晚至分娩后4日。初期患者有乏力,、惡心,、嘔吐等癥狀，可伴上腹部疼痛,、胎兒監(jiān)測(cè)結(jié)果不良,。病情快速進(jìn)展，會(huì)迅速出現(xiàn)重度黃疸及凝血功能障礙,，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)肝性腦病,，甚至危及生命。
AFLP的病因至今尚未完全清楚,，研究表明可能與線粒體脂肪酸的β-氧化缺陷相關(guān),。一旦懷疑或確診，患者必須立即住院治療,，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作至關(guān)重要,。治療措施包括積極糾正凝血功能障礙、維持水,、電解質(zhì)及酸堿平衡,、充足的營(yíng)養(yǎng)支持,，以及終止妊娠等,。
妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）——皮膚瘙癢、血清膽汁酸濃度升高,。這是最常見的妊娠期特有肝病,，特征為瘙癢和血清膽汁酸濃度升高，常伴有其他肝功能指標(biāo)的異常,。通常發(fā)生于中后期,、晚期妊娠，分娩后迅速消退,。
該病的病因尚未完全清楚,，但可能是遺傳易感性、激素因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。一旦孕婦出現(xiàn)皮膚瘙癢等可疑癥狀,，應(yīng)及時(shí)就醫(yī),，進(jìn)行肝功能檢查，重點(diǎn)關(guān)注血清膽汁酸水平,。一旦確診,，治療的關(guān)鍵在于緩解瘙癢癥狀、降低膽汁酸水平以及加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù),。
常用藥物有熊去氧膽酸,，可促進(jìn)膽汁酸的排泄，改善肝功能,，減輕瘙癢癥狀,。同時(shí)需密切監(jiān)測(cè)胎兒的心率、胎動(dòng)等情況,，接受專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)和管理,。
伴肝臟表現(xiàn)的妊娠相關(guān)的全身性紊亂——?jiǎng)⊥隆Ⅲw重減輕,、肝功異常,。有肝臟異常表現(xiàn)的妊娠相關(guān)性全身性疾病，例如妊娠劇吐,，伴嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期,，包括子癇和HELLP綜合征，后者以溶血,、肝酶升高和血小板計(jì)數(shù)低為特征,。
妊娠劇吐是指重度妊娠期惡心和嘔吐，如孕婦體重較孕前減輕5%以上,，可伴有肝功能異常,、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等,。嚴(yán)重癥狀對(duì)日常功能有不利影響,，導(dǎo)致焦慮和抑郁，影響工作表現(xiàn),，部分患者可能考慮終止妊娠或未來(lái)避孕,。
子癇前期是一種多系統(tǒng)進(jìn)展性疾病，特征是在妊娠20周后或產(chǎn)后新發(fā)高血壓和蛋白尿,，或新發(fā)高血壓和顯著終末器官功能障礙,，伴或不伴蛋白尿。發(fā)病機(jī)制可能與胎盤形成異常和孕產(chǎn)婦體循環(huán)血管功能障礙有關(guān),。約90%病例發(fā)生于孕晚期,、足月或產(chǎn)后,，母胎新生兒結(jié)局一般良好；但也可能發(fā)生嚴(yán)重的孕產(chǎn)婦或圍生期并發(fā)癥或死亡,。10%的病例發(fā)病較早（<妊娠34周）,，并且由于存在中度早產(chǎn)、極早產(chǎn)或超早產(chǎn)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),，發(fā)生嚴(yán)重圍生期并發(fā)癥或死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高,。子癇前期在幾乎所有患者分娩后數(shù)日或數(shù)周可消退，但有該病史者發(fā)生心血管相關(guān)并發(fā)癥和死亡的終生風(fēng)險(xiǎn)升高,。
HELLP綜合征見于孕婦和產(chǎn)后人群,，特征為溶血伴微血管病性血涂片表現(xiàn)、肝酶升高和血小板計(jì)數(shù)低,，多達(dá)15%~20%的HELLP患者先前并無(wú)高血壓或蛋白尿,。HELLP的癥狀和體征最終可在分娩后緩解。孕產(chǎn)婦的并發(fā)癥主要與出血（可包括肝臟出血）有關(guān),。新生兒并發(fā)癥主要與出生胎齡有關(guān)（通常為早產(chǎn)兒）,。
女性妊娠之前存在慢性肝病
慢性病毒性肝炎。在我國(guó),，引起慢性病毒性肝炎的主要為乙型及丙型肝炎病毒感染,。其中乙型肝炎患者數(shù)量最為龐大。在懷孕期間如果乙肝病毒載量較高,，乙肝病毒極有可能通過母嬰傳播途徑感染新生兒,。因此，對(duì)于乙肝表面抗原陽(yáng)性的孕婦,，孕期管理尤為關(guān)鍵,。
要定期復(fù)查肝腎功能、乙肝病毒載量,、肝臟影像學(xué)檢查,，密切關(guān)注肝臟功能狀態(tài)和病毒復(fù)制情況。如果乙肝病毒載量較高,，即便肝功能正常,，也可進(jìn)行抗病毒治療。新生兒出生后,，應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)盡早接種乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白,，進(jìn)行聯(lián)合免疫預(yù)防,，這是阻斷乙肝母嬰傳播的關(guān)鍵環(huán)節(jié),。通過規(guī)范的孕期管理和新生兒免疫預(yù)防措施，可將乙肝母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)降低至最低,。
丙型肝炎主要通過血液傳播,，如不安全的輸血、共用注射器等途徑感染。丙型肝炎直接抗病毒藥物可達(dá)到清除丙肝病毒的效果,，療效確切,，副作用小，治療周期短,，建議此類患者積極抗病毒治療,，病毒陰轉(zhuǎn)后再考慮妊娠。
妊娠合并其他非病毒性的慢性肝病,。育齡期女性的代謝相關(guān)性脂肪性肝病發(fā)生率不斷增加,，已成為妊娠人群肝硬化的主要原因之一，大大增加了妊娠期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),，包括妊娠相關(guān)高血壓疾病,、妊娠糖尿病和大于胎齡兒。
其他可能影響妊娠或受妊娠影響的肝病包括：自身免疫性肝炎,、原發(fā)發(fā)性膽汁性膽管炎,、原發(fā)性硬化性膽管炎、肝豆?fàn)詈俗冃缘?。合并這些疾病時(shí),，需要考慮治療慢性肝病藥物的妊娠安全性以及疾病本身嚴(yán)重程度對(duì)妊娠的影響。
肝硬化和門靜脈高壓,。妊娠相關(guān)總血容量增加可能加重已有的門靜脈高壓,，導(dǎo)致進(jìn)行性肝功能衰竭伴黃疸加重、腹水和肝性腦病,，增加死產(chǎn)和早產(chǎn)的發(fā)生率,。對(duì)于確診肝硬化但又計(jì)劃妊娠的女性，可在孕前通過上消化道內(nèi)鏡篩查靜脈曲張,，有靜脈曲張出血的高?；颊邞?yīng)采用非選擇性β受體阻滯劑或內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。接受β受體阻滯劑治療的產(chǎn)婦,，新生兒有低血糖和心動(dòng)過緩的風(fēng)險(xiǎn),，應(yīng)在出生后幾日內(nèi)密切監(jiān)測(cè)。
孕期肝病的預(yù)防與保健
規(guī)范建檔,、規(guī)律評(píng)估,。計(jì)劃懷孕的女性應(yīng)提前進(jìn)行全面的孕前檢查，其中肝功能檢查,、甲狀腺功能,、心臟功能、乙肝五項(xiàng),、丙肝抗體檢測(cè)等項(xiàng)目必不可少,。妊娠后,，需要在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)規(guī)范建檔，并進(jìn)行全面,、系統(tǒng),、規(guī)律的健康評(píng)估，對(duì)于存在肝功能異常和基礎(chǔ)肝病的妊娠期婦女,，除了需要到產(chǎn)科就診外,，還要接受肝病科醫(yī)生的專業(yè)治療和評(píng)估。
合理飲食,。孕期飲食應(yīng)注重營(yíng)養(yǎng)均衡,，遵循多樣化、適量化的原則,。適當(dāng)攝入補(bǔ)血,、補(bǔ)腎的食物，如紅棗,、枸杞,、黑芝麻、核桃等,。避免食用生冷,、油膩、辛辣,、刺激性食物,。必要時(shí)可到營(yíng)養(yǎng)科制定個(gè)性化的飲食方案。
合理作息,。保證充足的睡眠,，避免熬夜及過度勞累，有利于肝臟的自我修復(fù)和調(diào)養(yǎng),。規(guī)律的作息有助于維持肝臟的正常生物鐘,，促進(jìn)肝臟在夜間進(jìn)行解毒和代謝功能，保證肝臟細(xì)胞的修復(fù),。適度的運(yùn)動(dòng)對(duì)于孕婦和胎兒都有益處,。可根據(jù)身體情況選擇散步,、孕婦瑜伽,、游泳、八段錦等較為溫和的運(yùn)動(dòng)方式,。促進(jìn)血液循環(huán),，增強(qiáng)肝臟的血液灌注，有助于肝臟的代謝功能,。（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心 張晶晶 張寧）